{"id":8916,"date":"2019-03-05T04:51:40","date_gmt":"2019-03-05T03:51:40","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=8916"},"modified":"2019-01-31T20:53:39","modified_gmt":"2019-01-31T19:53:39","slug":"gcs-%e2%89%a48-intubate-bei-schaedel-hirn-trauma-wirklich","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=8916","title":{"rendered":"\u201eGCS \u22648, intubate\u201c bei Sch\u00e4del-Hirn-Trauma, wirklich?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Kapp, Bern\/Schweiz: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Die pr\u00e4hospitale endotracheale Intubation und Beatmung wird gem\u00e4\u00df der aktuell geltenden Leitlinien Sch\u00e4del-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter der AWMF mit einem Grad A empfohlen. In den S3-Leitlinien Polytrauma\/Schwerverletzten-Behandlung wird die pr\u00e4hospitale Intubation bei SHT-Patienten bei GCS \u22648 nur mit einem Grad B empfohlen. Die Leitlinien zum Sch\u00e4del-Hirn-Trauma im Kindesalter der AWMF \u00e4u\u00dfern sich zur pr\u00e4hospitalen Versorgung ohne Empfehlungsgrad: \u201eBei bewusstlosen Patienten (Anhaltsgr\u00f6\u00dfe GCS &lt;9) sichern endotracheale Intubation und Beatmung den Gasaustausch und sind deshalb indiziert. Ihre Anwendung setzt allerdings hinreichende Erfahrung bei Kindern voraus.\u201c<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dies spiegelt die recht d\u00fcnne Datenlage zu diesem Thema wider. Die einzige randomisiert kontrollierte Studie, die hierzu vorliegt, ist die Arbeit von Bernard SA et al. aus dem Jahr 2010. In dieser Studie mit insgesamt 312 Patienten mit schwerem SHT (GCS \u22648) war der Anteil der Patienten, die mit einem guten neurologischem Ergebnis \u00fcberlebten, in der Gruppe der Patienten (n=160), die pr\u00e4hospital nach einer standardisierten rapid sequence induction intubiert wurden, mit 51% signifikant gr\u00f6\u00dfer als bei den Patienten, die nicht intubiert in die Klinik transportiert wurde (n=152), mit 39%. Die Chance f\u00fcr ein \u00dcberleben mit gutem neurologischem Ergebnis 6 Monate nach dem Trauma war nach pr\u00e4hospitaler Intubation um den Faktor 1,28 h\u00f6her (95%-Konfidenzintervall: 1,00-1,64, p=0,046).<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bernard SA et al. Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury. <\/strong><strong>A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2010; 252:959-65<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p>Hierbei sind mehrere Dinge zu kritisieren:<\/p>\n<ul>\n<li>mit 312 Patienten ist die Studie recht klein<\/li>\n<li>der Anteil der Patienten, die mit gutem neurologischem Ergebnis \u00fcberleben, war nur sekund\u00e4rer Outcome-Parameter der Studie. Im prim\u00e4ren Outcome-Parameter, dem medianen Glasgow Outcome Scale (GOS) nach 6 Monaten zeigte sich zwar ein Trend zum besseren Ergebnis bei pr\u00e4hospitaler Intubation (mediane GOS von 5 vs. 3 bei fehlender Intubation), jedoch ohne statistische Signifikanz, p=0,28.<\/li>\n<li>der Effekt ist mit einem Konfidenzintervall, das die 1,0 erreicht, und einem p=0,046 denkbar knapp an der statistischen Signifikanz<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eine k\u00fcrzlich publizierte Studie aus dem deutschen Traumaregister erg\u00e4nzt nun ein klein wenig die Datenlage zu diesem Thema. In dieser retrospektiven Kohortenanalyse schwerverletzter Patienten aus dem DGU-Traumaregister aus den Jahren 2002 bis 2013 konnten insgesamt 21.242 Patienten mit einem pr\u00e4hospital dokumentierten GCS \u22648 evaluiert werden. Von diesen erhielten 89,3% (n=18.975) eine pr\u00e4hospitale Notfallintubation. Bei den Patienten, die bereits pr\u00e4hospital intubiert wurden, welche bereits pr\u00e4hospital intubiert wurden, war der Unterschied zwischen tats\u00e4clicher Mortalit\u00e4t (42,2%, 95%-Konfidenzintervall: 41,5%-42,9%) und der nach dem RISC II-Score prognostizierten Mortalit\u00e4t (41,4%) und damit einem standardisierten Mortalit\u00e4tsrisiko (SMR) von 1,020 (95%-Konfidenzintervall: 1,003-1,037) deutlich geringer als bei nicht-intubierten Patienten. Hier lag die Mortalit\u00e4t bei 30,0% (95%-KI: 28,1-31,9%) bei einer vorhergesagten Mortalit\u00e4t von\u00a026,6% und damit einem SMR f\u00fcr diese Patienten von 1,128 (95%-KI: 1,057-1,199).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Interessantes und klareres Ergebnis dieser Studie ist aber auch: Patienten, die eine Sedierung vor der Notfallintubation erhielten, hatten eine signifikant niedrigere beobachtete Mortalit\u00e4t: 37,7% (95%-KI: 36,7-38,7% bei einer Prognose von 39,0% und damit einem SMR von 0,967 (95%-KI: 0,951-0,983, p&lt;0,001). Ebenso hatten diese Patienten eine h\u00f6here Rate an neurologisch gutem \u00dcberleben als Patienten, die eine Notfallintubation ohne Sedierung zur Einleitung erhalten hatten: 38,9% vs. 17,8%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muss nat\u00fcrlich ber\u00fccksichtigt werden, dass m\u00f6glicherweise mehr tief bewusstlose Patienten ohne Schutzreflexe problemlos ohne Notfallnarkose intubiert werden konnten als Patienten mit einem GCS von z.B. 7 oder 8.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hoffmann M et al. <\/strong><strong>The Impact of Prehospital Intubation With and Without Sedation on Outcome in Trauma Patients With a GCS of 8 or Less. <\/strong><strong>J Neurosurg Anesthesiol 2016; 29:161-7<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">In einer ganz aktuellen Publikation wurde nun im gleichen Patientenkollektiv aus dem DGU-Traumaregister wie in der Publikation von Hoffmann et al. der Einfluss der endotrachealen Intubation auf das das Outcome in Abh\u00e4ngigkeit der verschiedenen Altersklassen der Patienten untersucht.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Emami P et al. Observed versus expected mortality in pediatric patients intubated in the field with Glasgow Coma Scale scores &lt; 9. <\/strong><strong>Eur J Trauma Emerg Surg 2019; online first<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p>Hier zeigten sich folgende Ergebnisse:<\/p>\n<ul>\n<li>In der Gruppe der Patienten \u22646 Jahre war die tats\u00e4chliche Mortalit\u00e4t bei den pr\u00e4hospital intubierten Kindern mit 42,2% signifikant h\u00f6her als bei den nicht-intubierten mit 33,4%, p=0,03.<\/li>\n<li>In den Altersgruppen zwischen 7 und 55 Jahren konnte kein eindeutiger Unterschied hinsichtlich der Mortalit\u00e4t zwischen pr\u00e4hospital intubierten und nicht-intubierten Patienten gesehen werden.<\/li>\n<li>In den Altersgruppen \u226556 Jahren war die Mortalit\u00e4t bei den nicht-intubierten Patienten signifikant h\u00f6her als zu erwarten gewesen w\u00e4re, w\u00e4hrend sie dagegen bei den intubierten Patienten der Prognose in etwa entsprach.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Fazit f\u00fcr die Praxis:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Der Merksatz \u201ebei SHT mit GCS \u22648 Intubation\u201c steht f\u00fcr den pr\u00e4hospitalen Bereich von der Evidenzbasis her gesehen auf recht wackligen Beinen. Weitere Studien w\u00e4ren hier dringend notwendig.<\/li>\n<li>Wenn man sich also pr\u00e4hospitalf\u00fcr eine endotracheale Intubation bei diesen Patienten entscheidet, muss das Atemwegsmanagement und eine kreislaufstabile Narkoseeinleitung sehr sicher beherrscht werden, sonst tut man dem Patienten vermutlich nichts Gutes. Pathophysiologisch ist klar, dass beim SHT die Hypoxie, Hyperkapnie und Hypotension die \u201eKiller\u201c sind. Diese m\u00fcssen also auch bei der Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung unbedingt vermieden werden.<\/li>\n<li>SHT-Patienten brauchen zur Atemwegssicherung eine Notfallnarkose!<\/li>\n<li>Bei Kindern und S\u00e4uglingen ist vermutlich der GCS kein guter Parameter, um die Notwendigkeit einer Intubation pr\u00e4hospitalabzusch\u00e4tzen.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Kapp, Bern\/Schweiz: Die pr\u00e4hospitale endotracheale Intubation und Beatmung wird gem\u00e4\u00df der aktuell geltenden Leitlinien Sch\u00e4del-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter der AWMF mit einem Grad A empfohlen. 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