{"id":7814,"date":"2018-07-23T04:42:57","date_gmt":"2018-07-23T02:42:57","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=7814"},"modified":"2018-07-22T18:48:01","modified_gmt":"2018-07-22T16:48:01","slug":"the-combat-trail","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=7814","title":{"rendered":"The COMBAT Trail"},"content":{"rendered":"

\"\"Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz:<\/strong><\/p>\n

Ganz aktuell wurden am vergangenen Wochenende die Ergebnisse des Control of major bleeding after trauma trial (COMBAT)<\/strong> ver\u00f6ffentlicht.<\/p>\n

\n

Moore HB et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet 2018, online first<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

In dieser Studie wurde der Nutzen der bereits pr\u00e4hospitalen Gabe von Blutplasma bei Patienten im h\u00e4morrhagischen Schock untersucht.<\/p>\n

Die Facts zu der Studie kurz zusammengefasst:<\/strong><\/p>\n

    \n
  • randomisiert kontrollierte Monocenter-Studie<\/li>\n
  • 4.2014 bis 31.3.2017<\/li>\n
  • Level 1-Trauma-Zentrum in Denver, CO, USA<\/li>\n
  • Trauma-Patienten im h\u00e4morrhagischen Schock definiert als systolischer Blutdruck (SBP) \u226470 mmHg oder SBP 71-90 mmHg und<\/u>Herzfrequenz \u2265108\/min<\/li>\n
  • bodengebunder Transport ins Level 1-Trauma-Zentrum<\/li>\n
  • geplant war der Einschluss von 150 Patienten, die Studie musste aber nach 144 Patienten auf Anweisung des Data and Safety Monitoring Boards abgebrochen werden<\/li>\n
  • ausgewertet werden konnten in der \u201eas-treated-Analyse\u201c schlie\u00dflich 125 der 144 Patienten<\/li>\n
  • 65 Patienten in der Plasma-Gruppe (fresh frozen plasma (FFP) der Blutgruppe AB), 60 Patienten in der NaCl 0,9%-Gruppe<\/li>\n
  • prim\u00e4rer Endpunkt: 28-Tage-Mortalit\u00e4t<\/li>\n
  • sekund\u00e4re Endpunkte: 24-Stunden-Mortalit\u00e4t, Gerinnungsparameter einschlie\u00dflich Thrombelastometrie, H\u00e4modynamik bei Aufnahme in den Schockraum, Transfusionsbedarf, Intensivaufenthaltsdauer, Beatmungsdauer, Multiorganversagen, ARDS, zusammengesetzte Endpunkte etc.<\/li>\n
  • Ergebnis: in der Plasma \u2013Gruppe verstarben 15% der Patienten, in der Kontroll-Gruppe 10%, damit kein statistisch signifikanter Unterschied, p=0,37<\/li>\n
  • auch in keinem der sekund\u00e4ren Endpunkte zeigte sich ein relevanter Unterschied zwischen den Gruppen<\/li>\n
  • Die Autoren schlussfolgern daher, dass der pr\u00e4hospitale Einsatz von Blutplasma im st\u00e4dtischen Einsatzgebiet mit relativ kurzen Transportzeiten keinen Vorteil bringt und der finanzielle Aufwand bei kurzen Transportwegen in ein Level 1-Trauma-Zentrum nicht gerechtfertigt ist.<\/li>\n<\/ul>\n

    Was f\u00e4llt bei einem genaueren Blick auf die Ergebnisse auf? Wie k\u00f6nnte das Ergebnis erkl\u00e4rt werden?<\/strong><\/p>\n

      \n
    • die Zeit vom Unfallereignis bis zur Klinikaufnahme war in beiden Gruppen sehr kurz: 28 min in der Plasma-Gruppe, 24 min in der Kontrollgruppe<\/li>\n
    • der Zeitbedarf zum Auftauen und dem Beginn der Applikation des Plasmas verz\u00f6gerte den Transport um im Median 3 min<\/li>\n
    • auch die Patienten in der Plasma-Gruppe erhielten im Median 150 ml NaCl, in der Kontroll-Gruppe 250 ml, p=0,02<\/li>\n
    • hinsichtlich der Gerinnungsparameter (INR, Faktoren-Konzentrationen, thromelastometrische Daten) zeigte sich keinerlei Vorteil in der Plasma-Gruppe, im Gegenteil: 44% der Patienten in der Plasma-Gruppe wiesen einen INR>1,3 auf im Vergleich zu 24% in der Kontroll-Gruppe, p=0,02. Der INR stieg in der Plasma-Gruppe in der Zeit vom Unfallort bis zur Klinikaufnahme sogar st\u00e4rker an als in der Kontrollgruppe<\/li>\n
    • Dies f\u00fcgt sich gut in die bestehende Datenlage ein: Mit Plasma eine derangierte Gerinnung zu korrigieren gelingt nicht gut, hierf\u00fcr braucht es konzentrierte L\u00f6sungen. Dies wurde erst k\u00fcrzlich f\u00fcr Fibrinogen von Innerhofer et al. gezeigt:
      \nInnerhofer P et al. Reversal of trauma-induced coagulopathy using first-line coagulation factor concentrates or fresh frozen plasma (RETIC): a single-center, parallel-group, open-label, randomised trial. Lancet Haematol 2017<\/li>\n
    • bei nur 9% der Patienten in der Plasma-Gruppe und 13% in der Kontroll-Gruppe wurde Tranexams\u00e4ure verabreicht, eine Hyperfibrinolyse zum Zeitpunkt der Klinik-Aufnahme fand sich jedoch in 23% der Patienten der Plasma-Gruppe und 25% der Patienten der Kontrollgruppe\n
        \n
      • die geringe Rate der Gabe von TXA ist \u00fcberraschend, da ja das Einschlusskriterium f\u00fcr die Studie ein h\u00e4morrhagischer Schock nach Trauma war, was nach der CRASH-2-Studie eine klassische Indikation f\u00fcr die fr\u00fchzeitige Gabe von TXA darstellt. Offensichtlich ist die Gabe von TXA in den USA nicht so \u201een vogue\u201c wie im europ\u00e4ischen Raum.<\/li>\n
      • dass eine Hyperfibrinolyse aber nur bei einer Minderheit der schwer verletzten Patienten (hier rund einem Viertel) vorliegt, passt sehr gut ins bestehende Bild. Siehe hierzu auch unseren Blog-Beitrag \u201eTXA \u2013 nicht mit der Gie\u00dfkanne\u201c<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
      • alle Patienten in der Plasma-Gruppe erhielten die \u201evolle Dosis\u201c von 2 Einheiten Plasma, aber nur 32% der Patienten in der Plasma-Gruppe erhielten dies pr\u00e4hospital. 37% nur eine Einheit w\u00e4hrend des Transports und die zweite im Schockraum und bei 31% lief nicht einmal die erste Einheit vollst\u00e4ndig w\u00e4hrend des Transports ein.\n
          \n
        • Dies ist sicher zur\u00fcckzuf\u00fchren auf die kurzen Transportzeiten.<\/li>\n
        • Damit diese geringe Menge an Plasma im pr\u00e4hospitalen Umfeld aber (ganz abgesehen vom fehlenden Effekt auf die Gerinnung) einen Effekt auf die 28-Tage-Mortalit\u00e4t zeigen k\u00f6nnte, m\u00fcsste es eine wahre Wunderdroge sein.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
        • Als Limitation ihrer Studie f\u00fchren die Autoren auch an, dass die Hypotension, die der Trauma-Patient am Unfallort aufweist, nicht immer durch eine Blutung verursacht ist.\n
            \n
          • dies deckt sich sicher mit der pers\u00f6nlichen Erfahrung von vielen Kollegen. Hier w\u00fcrden wir uns \u00fcber R\u00fcckmeldungen aus der Leserschaft sehr freuen.<\/li>\n
          • bei wie vielen Patienten in der COMBAT-Studie tats\u00e4chlich eine Blutung vorlag, geht aus der Studie leider nicht hervor. Der innerklinische Gebrauch an Blutprodukten innerhalb der ersten 24 h war jedenfalls in beiden Gruppen, in denen die Verdachtsdiagnose eines h\u00e4morrhagischen Schocks bestand, sehr gering: Erythrozytenkonzentrate 2,0 bzw. 1,5 Einheiten im Median, Plasma 0 bzw. 0 Einheiten, Thrombozytenkonzentrate: 0 bzw. 0 Einheiten, Kryopr\u00e4zipitate 0 bzw. 0 Einheiten. Bei wie vielen Patienten eine Massivtransfusion notwendig war geht leider nicht aus der Studie hervor, da dieser Endpunkt mit dem Tod der Patienten nach 6 h zusammengefasst ist: 23% in der Plasma-Gruppe vs. 20% in der Kontrollgruppe.<\/li>\n
          • uns fehlen momentan zuverl\u00e4ssige Methoden, Patienten zu identifizieren, die absehbar eine Transfusion von Fremdblut ben\u00f6tigen.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
          • ebenfalls von den Autoren bereits als Limitation aufgef\u00fchrt:\n
              \n
            • Vielleicht hat die Besch\u00e4ftigung mit dem Auftauen und dem Anh\u00e4ngen des Plasmas die Paramedics von wichtigeren Aufgaben abgelenkt?<\/li>\n
            • der Transport aller Patienten erfolgte in ein Level 1-Trauma-Zentrum, wo Plasma ebenfalls zur Verf\u00fcgung stand<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
            • Erythrozytenkonzentrate standen pr\u00e4hospital in dieser Studie nicht zur Verf\u00fcgung<\/li>\n<\/ul>\n

              Welche Konsequenzen f\u00fcr die Praxis k\u00f6nnen wir aus dieser Studie ziehen?<\/strong><\/p>\n

                \n
              • die pr\u00e4hospitale Gabe von Blutplasma bei kurzen pr\u00e4hospitalen Zeiten (<30 min) bringt dem Patienten keinen Vorteil<\/li>\n
              • ob dies bei l\u00e4ngeren Transportzeiten der Fall ist (in Deutschland betr\u00e4gt die gesamte pr\u00e4hospitale Zeit von schwer verletzten Patienten immer noch knapp 70 min), werden weitere Studien, die aktuell laufen, zeigen:\n
                  \n
                • PAMPer-trial (NCT02736812)<\/li>\n
                • RePHILL (IRAS ID: 179484)<\/li>\n
                • PREHO-PLYO (NCT02736812)<\/li>\n
                • siehe hierzu auch Lier H et al. Ans\u00e4tze zur pr\u00e4hospitalen Gerinnungstherapie. Anaesthesist 2017<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                  Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz: Ganz aktuell wurden am vergangenen Wochenende die Ergebnisse des Control of major bleeding after trauma trial (COMBAT) ver\u00f6ffentlicht. Moore HB et al. 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