{"id":19253,"date":"2025-02-24T01:12:54","date_gmt":"2025-02-24T00:12:54","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=19253"},"modified":"2025-02-23T21:30:13","modified_gmt":"2025-02-23T20:30:13","slug":"reboa-aktuelle-erkenntnisse-ueber-den-einsatz-technik-und-management","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=19253","title":{"rendered":"REBOA \u2013 Aktuelle Erkenntnisse \u00fcber Einsatz, Technik und Management"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong>Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm\u00a0<\/strong><\/span> \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Blutungen geh\u00f6ren nach wie vor zu den h\u00e4ufigsten Todesursachen bei Trauma sowohl in der Zivilbev\u00f6lkerung als auch bei den Streitkr\u00e4ften. Die <strong><u>Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)<\/u><\/strong> stellt im Gegensatz zu der invasiven Notfallthorakotomie eine minimal-invasive Technik dar, die als vor\u00fcbergehende Ma\u00dfnahme zur Blutungskontrolle bis zur definitiven chirurgischen Versorgung angewendet werden kann.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In den letzten Jahren hat die Anwendung deutlich zugenommen. Studien zeigen bei ausgew\u00e4hlten h\u00e4morrhagischen Traumapatienten mit Durchf\u00fchrung einer REBOA bessere Ergebnisse als bei Pateinten, bei denen die Technik nicht angewendet wurde. Dabei ist es wichtig Patienten zu identifizieren, die von einer REBOA profitieren k\u00f6nnen, sowie Kenntnisse \u00fcber die technischen Aspekte zur Durchf\u00fchrung und Positionierung einer REBOA zu erlangen, um eine maximale Wirksamkeit zu erreichen. Die erste dokumentierte Anwendung eines endoluminalen Aortenverschlusses geht auf einen Fallbericht von drei Patienten im Koreakrieg in den 1950er Jahren zur\u00fcck. Jahre sp\u00e4ter erweckte diese Technik Interesse zur vor\u00fcbergehenden Versorgung rupturierter Bauchaortenaneurysmata, bis in den 1980er Jahren in einer Fallserie zum ersten Mal blutende Traumapatienten behandelt wurden.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Im Journal of Trauma and Acute Care Surgery ver\u00f6ffentlichten Shaw und Brenner einen \u00dcbersichtsartikel ahead of print:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Shaw J, Brenner M<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta: What You Need to Know <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/journals.lww.com\/jtrauma\/abstract\/9900\/resuscitative_endovascular_balloon_occlusion_of.920.aspx\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><em>Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2025<\/em><\/a><\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REBOA \u2013 Was ist das? <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bei exsanguierenden nicht komprimierbaren Blutungen im Bauchraum oder distal wird \u00fcber eine der beiden Femoralarterien ein Katheter eingebracht, an dem sich ein Ballon befindet, der nach erfolgter Platzierung in der Aorta geblockt wird. Die Positionen des Ballons, in der er zu liegen kommen kann, wird in 3 Zonen (Z1 -Z3) eingeteilt:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Z1: Abgang linke Arteria (A.) subclavia bis zum Truncus coeliacus<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Z2: Truncus coeliacus bis zum Abgang der Aa. renales (hier sollte der Ballon nicht positioniert werden)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Z3: distal der Aa. renales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Der Ballon wiederum kann ganz oder partiell geblockt werden. Bei partieller Blockung kann weiterhin ein Blutstrom in die distalen Abschnitte gelangen. Ziel der REBOA ist es, Blutungen in den distalen Abschnitten zu reduzieren und gleichzeitig in den proximalen Abschnitten eine ausreichende Perfusion von Gehirn, Lunge und Herz zu erhalten.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indikationen zur Anwendung<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Zum aktuellen Zeitpunkt gibt es keine randomisierte kontrollierte Studie mit definierten Indikationen. Dennoch werden in der Literatur und anhand Expertengremien, wie z.B. dem American College of Surgeons Joint Committee on Trauma, Indikationen und Kontraindikationen sowie Ablauf und Durchf\u00fchrung anhand Algorithmen beschrieben:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Erwachsene Traumapatienten zwischen 18 und 69 Jahren mit folgenden Merkmalen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Herz-Kreislaufstillstand mit pulsloser elektrischer Aktivit\u00e4t (PEA) als Z1 REBOA<\/li>\n<li>Refrakt\u00e4rer hypovol\u00e4mischer Schock infolge einer Blutung unterhalb des Zwerchfells als Z1 oder Z3 REBOA, insbesondere bei:<\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>intraabdomineller Blutung durch stumpfes Trauma oder penetrierender Verletzungen des Rumpfes (Z1)<\/li>\n<li>stumpfem Trauma und Verdacht auf Beckenfraktur und isolierte Beckenblutung (Z3)<\/li>\n<li>penetrierender Verletzungen des Beckens oder der Leiste mit unkontrollierter Blutung aus einer junktionalen Gef\u00e4\u00dfverletzung (Iliakalgef\u00e4\u00dfe, gemeinsame Oberschenkelgef\u00e4\u00dfe), (Z3)<\/li>\n<li>Verdacht auf retroperitoneale Blutung (Z1)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aktuelle Daten gehen von einem idealen systolischen Blutdruck zwischen 60 und 80 mmHg f\u00fcr die Anlage aus. Die Messung des systemischen Blutdruckes, um die Entscheidung f\u00fcr den Einsatz der REBOA zu treffen, soll dabei \u00fcber einen femoralen arteriellen Katheter erfolgen.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eine REBOA sollte nur dann durchgef\u00fchrt werden, wenn kardiothorakale Ursachen (Herzbeuteltamponade, (Spannungs-)Pneumothororax) durch eine Untersuchung oder gar einer Bildgebung mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen wurden. Bei Hinweisen auf eine intrathorakale Lokalisation der Blutung sollte die REBOA aufgrund einer Verschlimmerung der Verletzung (bis hin zur Ruptur der Aorta) vermieden werden. Sind die Femoralarterien beispielsweise durch eine Gef\u00e4\u00dfverengung mittels Ultraschall oder durch die Verletzung selbst nicht darstellbar (aufgrund eines Gewebetraumas), kann die Kan\u00fclierung entweder per Landmarke oder auch durch eine pr\u00e4parative chirursgische Gef\u00e4\u00dffreilegung erfolgen.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Technik und Management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Je nach vermuteter Region der Verletzung wird der ben\u00f6tigte Katheterabstand anhand von \u00e4u\u00dferen Orientierungspunkten n\u00e4herungsweise bestimmt (Abstand femoraler Zugang bis zur abgerundeten Spitze des Katheters):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Z1: Abstand femoraler Zugang bis zur Sternumkerbe<\/li>\n<li>Z3: Abstand femoraler Zugang bis zum Xiphoid<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es wird empfohlen, die Arteria femoralis communis sonograhisch gest\u00fctzt 1 bis 2 cm unterhalb des Leistenbandes und proximal der Bifurkation zu punktieren. Falls die Gef\u00e4\u00dfe bereits nur noch kollabiert darzustellen sind, soll ein offener Schnitt f\u00fcr die bessere Sichtbarkeit und Punktion erfolgen. Das Vorgehen erfolgt in Seldinger Technik. Nach Kan\u00fclierung der Arterie wird \u00fcber die Nadel der F\u00fchrungsdraht eingebracht. Die Nadel wird entfernt und anschlie\u00dfend wird die Einf\u00fchrschleuse (enth\u00e4lt auch den Dilatator) \u00fcber den Draht vorgeschoben. Nun wird der Dilatator mit F\u00fchrungsdraht entfernt. Der systemische arterielle Blutdruck kann \u00fcber den seitlichen Anschluss dieser Schleuse gemessen werden. Nun wird die Schutzh\u00fclle \u00fcber die abgerundete Spitze des Katheters geschoben und dieser direkt in die Einf\u00fchrschleuse eingef\u00fchrt. Der Katheter (enth\u00e4lt Zentimeter Markierungen) wird bis zur vorher abgemessenen gew\u00fcnschten Zone vorgeschoben.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Am proximalen und distalen Ende des Ballons befinden sich zwei r\u00f6ntgendichte Marker. Die korrekte Platzierung wird mit einem R\u00f6ntgenger\u00e4t gepr\u00fcft und im Anschluss der Ballon mit einer 1:4 Mischung aus Kontrastmittel und Kochsalzl\u00f6sung geblockt. Falls eine CPR (cardiopulmonary resuscitation) durchgef\u00fchrt wird, darf diese dadurch nicht unterbrochen werden. Die Lagekontrolle kann bei ROSC (return of spontaneous circulation) erfolgen. Alternativ kann die Lage durch direkte manuelle Palpation bei einer Laparotomie verifiziert werden. Klinisch \u00e4u\u00dfert sich eine erfolgreiche Anlage durch einen verbesserten systolischen Blutdruck (SBP systolic blood pressure) proximal des Ballons. In der Literatur wird eine Okklusion von weniger als 30 Minuten f\u00fcr Zone 1 und weniger als 60 Minuten f\u00fcr Zone 3 empfohlen. Eine partielle REBOA kann mit allen von der FDA (Food and Drug Administration) zugelassenen Kathetern erfolgen. Kleinere Schleusen, wie z.B. 4 French (Fr), k\u00f6nnen zu \u00dcberwachung auf der Intensivstation belassen werden, wenn die Untersuchung des distalen Pulses unauff\u00e4llig ist.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nach Entfernung des Katheters sollten distale Gef\u00e4\u00dfkontrollen mindestens f\u00fcr 12 Stunden st\u00fcndlich erfolgen, dabei soll der Patient die ersten 6 Stunden nur auf dem R\u00fccken gelagert werden, jegliche Manipulationen sollten vermieden werden. Eine innerhalb von 48 Stunden durchgef\u00fchrte arterielle Duplexuntersuchung kann zus\u00e4tzliche Komplikationen ausschlie\u00dfen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Komplikationen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Zugangskomplikationen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>distale Embolie<\/li>\n<li>Pseudoaneurysma<\/li>\n<li>H\u00e4matombildung<\/li>\n<li>erschwerte Entfernung des Katheters<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">H\u00e4ufigste verfahrensbedingte Komplikationen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>distale Embolien<\/li>\n<li>Isch\u00e4mie der unteren Extremit\u00e4ten<\/li>\n<li>Gef\u00e4\u00df- und Zugangskomplikationen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Technische Komplikationen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00dcber- oder Unterinflation des Ballons<\/li>\n<li>Fehlplatzierung des Ballon z.B. in den Iliakalgef\u00e4\u00dfen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Folgekomplikationen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Kompartmentsyndrom der unteren Extremit\u00e4ten<\/li>\n<li>Amputation der unteren Extremit\u00e4ten<\/li>\n<li>mesenteriale Isch\u00e4mie mit Multiorganversagen<\/li>\n<li>akute Nierensch\u00e4digung<\/li>\n<li>akute respiratorische Insuffizienz<\/li>\n<li>Berichte \u00fcber Isch\u00e4mie des R\u00fcckenmarks bei Zone 1 &gt; 30 Minuten<\/li>\n<li>Aggravierung der genannten Komplikationen nach Entfernung der REBOA (Reperfusionssyndrom)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Komplikationen in Zusammenhang mit Blutungen sind relativ selten beschrieben. Eine \u00dcberinflation des Ballons kann bis zur Aortenruptur f\u00fchren. F\u00fcr die optimale Balloninflation sollten klinische \u00dcberlegungen wie Alter, Geschlecht und Fl\u00fcssigkeitsstatus des Patienten ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eine geringere Kathetergr\u00f6\u00dfe (7 Fr) wurde im Vergleich mit einem gr\u00f6\u00dferen Durchmesser (11-12 Fr) mit einer geringeren Inzidenz von Komplikationen beim Gef\u00e4\u00dfzugang in Verbindung gebracht. Aktuell sind Katheter bis zu einer Gr\u00f6\u00dfe von 4 Fr erh\u00e4ltlich.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bei den genannten Komplikationen und Folgeerscheinungen ist es wichtig einen Gef\u00e4\u00dfchirurgen f\u00fcr die weitere Behandlung und Kontrolle der Komplikationen zur Verf\u00fcgung zu haben.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REBOA vs. Notfallthorakotomie<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vorteile der REBOA:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Durchf\u00fchrung ohne Unterbrechung der CPR<\/li>\n<li>bei irreversiblem Sch\u00e4del-Hirn-Trauma \u00fcberbr\u00fcckende Ma\u00dfnahme bis zur Organspende<\/li>\n<li>Hinweise zur \u00dcberlegenheit bei traumatischen Hirnverletzungen (AORTA-Studie)<\/li>\n<li>signifikant h\u00f6here \u00dcberlebensrate (Z1 REBOA vs. Thorakotomie, AORTA-Studie)<\/li>\n<li>minimal-invasiv, Thorakotomie erfordert Expertise (gro\u00dfe, invasive Ma\u00dfnahme)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vorteile der Notfallthorakotomie:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00f6glichkeit zur offenen Herzdruckmassage<\/li>\n<li>Entlastung einer Herzbeuteltamponade<\/li>\n<li>direkte Reparatur von Gef\u00e4\u00df- und Herzverletzungen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vorteile der REBOA zu traditionellen Methoden<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><a href=\"https:\/\/www.scopus.com\/record\/display.uri?eid=2-s2.0-84962386260&amp;origin=inward&amp;txGid=843c931a78f81fe4e41170461f92af47\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">AAST-AORTA<\/a>-Studie: REBOA als Teil eines festen Behandlungsalgorithmus ist bei Patienten mit REBOA mit einer h\u00f6heren \u00dcberlebensrate verbunden, als bei Pateinten, die keine REBOA erhalten haben<\/li>\n<li><a href=\"https:\/\/journals.plos.org\/plosone\/article?id=10.1371\/journal.pone.0265778\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Harfouche et al<\/a>.: Z3 REBOA bei Patienten mit Beckenfrakturen als alleinige Ma\u00dfnahme oder als Erg\u00e4nzung zu herk\u00f6mmlichen Ma\u00dfnahmen (pr\u00e4peritoneales Becken Packing, Angioembolisation oder externe Fixierung) einsetzbar. Nach multivariabler Regression war die externe Fixierung mit einer geringeren Sterblichkeit verbunden<\/li>\n<li>es gibt Studien mit schlechterem Outcome hinsichtlich der Mortalit\u00e4t durch die REBOA. Shaw und Brenner weisen jedoch auf M\u00e4ngel in der Durchf\u00fchrung und Auswertung bei diesen Studien hin<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Weitere dokumentierte Einsatzm\u00f6glichkeiten<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>nicht-traumatischer Herzkreislaufstillstand, zur Umverteilung des proximalen Blutflusses, verbessert die myokardiale und zerebrale Perfusion<\/li>\n<li>nicht-traumatische Blutungen<\/li>\n<li>vor\u00fcbergehende Behandlung von peripartalen Blutungen aus dem Plazenta-Accreta-Spektrum (PAS). Studien zeigen hier geringere Transfusionsraten, geringeren Blutverlust, k\u00fcrzere Aufenthaltsdauer und eine geringe postoperative Ileusrate bei Patienten mit REBOA im Vergleich zu Pateinten, die keine REBOA erhalten haben. Aktuell existiert eine Leitlinie f\u00fcr den prophylaktischen Einsatz einer REBOA bei PAS-Erkrankungen<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pr\u00e4hospitaler Einsatz<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Der Einsatz im zivilen pr\u00e4hospitalen Rettungsdienst ist umstritten. Daten zeigen, dass die meisten Todesf\u00e4lle infolge traumatischer Blutung innerhalb von 30 Minuten nach der Verletzung eintreten, bevor der Patient das Krankenhaus erreicht. Der Ziel besteht darin, das \u00dcberleben von der Verletzung bis zur endg\u00fcltigen Behandlung zu verl\u00e4ngern. Der Mangel an Daten, die einen Mortalit\u00e4tsvorteil der pr\u00e4hospitalen REBOA belegen, die Unklarheit der Patientenauswahl und der Indikationen f\u00fcr den Einsatz, sowie Bedenken hinsichtlich der Logistik haben den Einsatz der REBOA in der pr\u00e4hospitalen Umgebung eingeschr\u00e4nkt. Eine k\u00fcrzlich ver\u00f6ffentlichte Delphi-Studie deutet darauf hin, dass die REBOA pr\u00e4hospital eingesetzt werden kann, wenn die Anwender angemessen geschult und entsprechende Protokolle f\u00fcr die Anwendung geschaffen werden.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In einer Beobachtungsstudie wurde bei Patienten, die einen nicht-traumatischen Herz-Kreislaufstillstand erlitten hatten, die REBOA zur Kreislaufunterst\u00fctzung eingesetzt, w\u00e4hrend sie eine CPR erhielten. Bei diesen Patienten wurde festgestellt, dass die REBOA den endtidalen CO2-Gehalt erh\u00f6ht. Dies deutet auf eine verbesserte Organzirkulation w\u00e4hrend der CPR und auch auf die erfolgreiche Durchf\u00fchrbarkeit der Technik bei laufender CPR hin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In einer <a href=\"https:\/\/news-papers.eu\/?p=18470\">anderen prospektiven Beobachtungsstudie<\/a> war der Einsatz einer partiellen Z1 REBOA mit einem fr\u00fchen \u00dcberleben assoziiert, ging aber mit einer signifikante Inzidenz f\u00fcr ein sp\u00e4tes Versterben einher.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Zusammenfassung<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patienten, die eine REBOA erhalten oder ben\u00f6tigen, sind kritisch krank und h\u00e4ufig polytraumatisiert. Zum typischen Verletzungsmuster geh\u00f6ren ein Sch\u00e4del-Hirn-Trauma, ein Herz-Kreislaufstillstand mit CPR, sowie Verletzungen des Thorax, des Beckens und des Abdomens durch stumpfe oder penetrierende Mechanismen. Diese Verletzungen gehen h\u00e4ufig mit erheblichen metabolischen und h\u00e4modynamischen Ver\u00e4nderungen einher. Bei der REBOA-Anlage spielen die Kompetenz des Anwenders, das Team und eine rechtzeitige definitive operative Intervention eine entscheidende Rolle f\u00fcr das Outcome. In Traumazentren, in denen die REBOA Teil eines standardisierten Behandlungsalgorithmus ist, wird sie mit einer erh\u00f6hten \u00dcberlebensrate im Vergleich zu Patienten, die keine REBOA erhalten, in Verbindung gebracht. Die REBOA stellt nur ein \u00fcberbr\u00fcckendes Verfahren bis zur definitiven operativen Versorgung dar. Die Durchf\u00fchrung kann von jedem geschulten Anwender erfolgen und erfolgt am besten in einem multidisziplin\u00e4ren Team, um die endg\u00fcltige Blutstillung zu erreichen und Komplikationen zu beherrschen.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Blutungen geh\u00f6ren nach wie vor zu den h\u00e4ufigsten Todesursachen bei Trauma sowohl in der Zivilbev\u00f6lkerung als auch bei den Streitkr\u00e4ften. 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