{"id":18470,"date":"2024-07-23T03:48:05","date_gmt":"2024-07-23T01:48:05","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=18470"},"modified":"2025-01-15T09:45:15","modified_gmt":"2025-01-15T08:45:15","slug":"praehospitaler-einsatz-der-reboa-bei-exsanguierender-subdiaphragmatischer-blutung","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=18470","title":{"rendered":"Pr\u00e4hospitaler Einsatz der REBOA bei exsanguierender subdiaphragmatischer Blutung"},"content":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm<\/strong><\/span><\/p>\n

\n

Reminder REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)
\n<\/strong><\/p>\n

Die REBOA beschreibt ein Vorgehen, bei dem ein Katheter \u00fcber eine der Leistenarterien bis in die Aorta vorgeschoben wird. Am Katheter selbst befindet sich ein Ballon, der ganz oder partiell geblockt werden kann. Dabei sollen Blutungen distal des Ballons reduziert und Abschnitte des oberen Kreislaufes (vor allem Herz, Lunge und Gehirn) besser perfundiert werden. Die Positionen des Ballons, in der er zu liegen kommen kann, wird in 3 Zonen (Z1 -Z3) eingeteilt:<\/p>\n

Z1: Abgang linke Arteria (A.) subclavia bis zum Truncus coeliacus<\/p>\n

Z2: Truncus coeliacus bis zum Abgang der Aa. renales<\/p>\n

Z3: distal der Aa. renales<\/p>\n

Ungef\u00e4hr ein Drittel der Todesf\u00e4lle nach Trauma sind durch unkontrollierte Blutungen bedingt. Damit ist Blutverlust (H\u00e4morrhagie) die h\u00e4ufigste Ursache f\u00fcr einen vermeidbaren Tod nach Trauma. Sowohl im zivilen als auch im milit\u00e4rischen Bereich kommt es bei diesen Todesf\u00e4llen innerhalb von 30 Minuten nach der Verletzung zum Verbluten (Tod durch h\u00e4morrhagischen Schock). K\u00f6nnen Patienten dennoch bis in die Klinik transportiert werden, ist die Sterblichkeit in den ersten 3 \u2013 78 Stunden am h\u00f6chsten.<\/p>\n

Ein Ballonverschluss in der Aorta descendens (Z1) kann den Blutverlust in den distal gelegenen Abschnitten reduzieren, die koronare und zerebrale Perfusion aufrechterhalten und so einen traumatisch bedingten Herzstillstand (TCA) bis zu einer endg\u00fcltigen Behandlung in einer Klinik hinausz\u00f6gern. In Gro\u00dfbritannien wird beispielsweise nach einer schweren Verletzung die Klinik im Durchschnitt erst nach 90 Minuten erreicht; dies liegt somit lange nach dem Zeitfenster f\u00fcr einen potentiellen Nutzen.<\/p>\n

Es konnte bereits gezeigt werden, dass der pr\u00e4hospitalee Einsatz einer REBOA in Z3 Rumpfblutungen vor\u00fcbergehend kontrollieren kann. F\u00fcr weiter proximal gelegene Blutungen kann der Ballon in Z1 platziert werden (Z1 REBOA), wobei dadurch ein erh\u00f6htes Risiko einer intestinalen Isch\u00e4mie (also einer Minderversrgung der Bauchorgane) besteht. Auch kann eine totale Okklusion zu Reperfusionssch\u00e4den in den distalen Isch\u00e4miebereichen nach Wiederer\u00f6ffnen des Ballons f\u00fchren. Um diese Gefahr zu reduzieren, kann eine geringes Volumen an Blut am geblockten Ballon vorbei gef\u00fchrt werden; dieses Verfahren bezeichnet man als partielle REBOA (P-REBOA).<\/p>\n<\/blockquote>\n

Eine Z1 P-REBOA wurde im pr\u00e4hospitalen Bereich bisher Zeitpunkt noch nicht untersucht.<\/p>\n

Zu diesem Zweck f\u00fchrten Lendrum et al. eine prospektive Kohortenstudie zwischen Juni 2020 und M\u00e4rz 2023 durch:<\/p>\n

\n

Lendrum RA,\u00a0Perkins Z,\u00a0Marsden M, et al.<\/p>\n

Prehospital Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Exsanguinating Subdiaphragmatic Hemorrhage.<\/p>\n

JAMA Surg.<\/em> Published online July 10, 2024. doi:10.1001\/jamasurg.2024.2254<\/p>\n<\/blockquote>\n

 <\/p>\n

Ziel<\/h4>\n

Das Hauptziel dieser Studie war es, den potentiellen Nutzen einer Z1 P-REBOA bei lebensbedrohlichen, nicht stillbaren Blutungen zu untersuchen. Weiterhin wurde untersucht, ob eine Z1 REBOA bei Traumapatienten pr\u00e4hospital durchf\u00fchrbar ist sowie der Einsatz einer P-REBOA bei diesen Patienten bewertet.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Methoden<\/strong><\/h4>\n

Bei der vorliegenden Studie handelt sich um eine prospektive Kohortenstudie mit einer sequentiellen Fallserie, die in einem st\u00e4dtischen Bereich in Gro\u00dfbritannien den pr\u00e4klinischen Einsatz einer Z1 P-REBOA untersuchte.<\/p>\n

Einschlusskriterien:<\/em><\/h5>\n
    \n
  • Patienten ab 16 Jahren, von denen angenommen wurde, dass sie unter einer exsanguinierenden subdiaphragmatischen Blutung mit aktuellem oder drohendem Risiko eines hypovol\u00e4mischen Herzstillstandes litten<\/li>\n
  • und f\u00fcr eine Behandlung mit einer Z1 REBOA geeignet erschienen<\/li>\n<\/ul>\n
    Ausschlusskriterien:<\/em><\/h5>\n
      \n
    • Patienten unter 16 Jahren,<\/li>\n
    • Schwangere<\/li>\n
    • Patienten mit nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen<\/li>\n<\/ul>\n

      Es wurden alle Patienten in die Studie aufgenommen, bei denen der Versuch unternommen wurde, einen Zugang \u00fcber eine der Femoralarterien zu legen.<\/p>\n

      Platzierung der REBOA<\/u><\/h5>\n

      Unter Ultraschallkontrolle wurde eine der Aa. femorales punktiert. Der arterielle Blutdruck wurde distal des Ballons (A. femoralis communis, \u00fcber die seitliche Zugangsschleuse) und proximal des Ballons (Aorta thoracica, \u00fcber die Katheterspitze) gemessen. Die Einf\u00fchrtiefe des Katheters mit dem Ziel von ca. 45 cm wurde durch Messung \u00e4u\u00dferer Orientierungspunkte (Kan\u00fclierungsstelle bis zur Mitte des Brustbeins) bestimmt. Der Ballon wurde mit 0,9 %iger Kochsalzl\u00f6sung geblockt, bis die distale pulsatile Druckkurve (gemessen am Seitenarm des Zugangsschlauches) nicht mehr pulsierte und sich der proximale Druck verbesserte.<\/p>\n

      Dabei ist der distal gemessene Druck direkt proportional zum Fluss und weist eine lineare Beziehung auf. Ein Anstieg des distalen mittleren arteriellen Drucks um 5 bis 10 mm Hg \u00fcber den Ausgangswert nach dem Aufblasen des Ballons geht mit einem Anstieg des distalen Flusses um 250 bis 500 ml\/min einher. Daher kann bei der Einf\u00fchrung einer P-REBOA der distale Druck als Ersatz f\u00fcr den Fluss genommen werden.<\/p>\n

      Eine statistische Signifikanz wurde bei p < 0.05 angenommen.<\/p>\n

      Endpunkte der Studie:<\/u><\/h5>\n

      Erfolgreiche pr\u00e4hospitale Z1 REBOA:<\/p>\n

        \n
      • Balloneinf\u00fchrung auf 35 \u2013 55 cm<\/li>\n
      • Balloninflation<\/li>\n
      • Erh\u00f6hung des proximalen Blutdruckes<\/li>\n<\/ul>\n

        Erfolgreiche pr\u00e4hospitale P-REBOA<\/p>\n

          \n
        • Anstieg des distalen mittleren arteriellen Drucks um mindestens 5 bis 10 mmHg \u00fcber den Ausgangswert nach der Balloninflation<\/li>\n
        • Zunahme der distalen Pulsatilit\u00e4t oder eine distale Pulsatilit\u00e4t, die nach der ersten Balloninflation nicht vorhanden war<\/li>\n<\/ul>\n

          Klinische Endpunkte:<\/p>\n

            \n
          • Reaktion des systolischen Blutdruckes (SBP) auf die Z1 REBOA<\/li>\n
          • Inzidenz eines traumatisch bedingten Herz-Kreislaufstillstandes (traumatic cardiac arrest – TCA)<\/li>\n
          • Mortalit\u00e4tsrate (1 Stunde, 3 Stunden, 24 Stunden oder 30 Tage nach der Verletzung)<\/li>\n
          • Todesursache<\/li>\n
          • \u00dcberleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

            Ergebnisse<\/strong><\/h4>\n

            Von 2960 behandelten Personen wurde bei 16 Patienten (mittleres Alter 30 (17-76) Jahre, davon 13 m\u00e4nnlich und 3 weiblich) ein arterieller Zugang versucht. Die meisten Verletzungen wurden bei diesen Patienten durch ein stumpfes Trauma mit hoher kinetischer Energie verursacht (13 von 16). Die Patienten waren mit einem Injury Severity Score (ISS) von im Mittel 50 (39-57) schwer verletzt und hypoton mit einem mittleren SBP von 58 (47-82) mmHg. 2 Patienten erhielten aufgrund einer Besserung des klinischen Zustandes keine REBOA. Bei 3 Patienten konnte aufgrund fehlender sonographischer Darstellbarkeit der Aa. femorales keine REBOA gelegt werden. Somit erhielten 11 Patienten eine REBOA, davon zeigten 5 Patienten zum Zeitpunkt der Anlage einen TCA.<\/p>\n

            Von diesen 16 Patienten<\/p>\n

              \n
            • Verbesserte sich bei 2 Patienten der klinische Zustand und es wurde keine REBOA unternommen<\/li>\n
            • Zeigte sich bei 14 Patienten eine anhaltende h\u00e4modynamische Beeintr\u00e4chtigung,<\/li>\n
            • trotz Gabe von Blutprodukten\n
                \n
              • waren 8 von diesen 14 Patienten zum Zeitpunkt der REBOA in einem TCA<\/li>\n
              • schlug bei 3 von 8 Patienten mit einer TCA aufgrund fehlender Darstellbarkeit der A. femoralis im Ultraschall die Kan\u00fclierung fehl<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
                  \n
                • wurde bei 11 Patienten (davon 5 in TCA) eine Z1 REBOA gelegt\n
                    \n
                  • Konnte bei 2 Patienten aufgrund technischer Probleme vor Blockung des Ballons keine arterielle Blutdruckmessung stattfinden, sodass bei 9 Patienten initial ein mittlerer SBP von 47 (33-52) mmHg gemessen und eingeschlossen wurde<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                    Die REBOA war mit einer signifikanten Verbesserung des SBP verbunden:<\/p>\n

                      \n
                    • mittlerer SBP vor Okklusion 47 (33-52) mmHg<\/li>\n
                    • post-REBOA SBP bei 88 (64-107) mmHg<\/li>\n
                    • Verbesserung des SBP im Mittel von 40 mmHg (95 % KI, 5-64; p = 0.008)<\/li>\n<\/ul>\n

                      P-REBOA<\/u><\/p>\n

                        \n
                      • bei 8 von 11 Patienten mit einer Z1 REBOA wurde eine P-REBOA durchgef\u00fchrt<\/li>\n
                      • 7 Patienten erhielten eine P-REBOA nach einer Phase kompletter Okklusion (C- REBOA), die im Mittel 8 (3-18) Minuten dauerte (ein Patient von Beginn an mit P REBOA)<\/li>\n
                      • der distale mittlere arterielle Druck nach Beginn der P-REBOA betrug im Mittel 22 (20-25) mmHg, gegen\u00fcber einem distalen mittleren arteriellen Druck von 13 (7-15) mmHg unmittelbar nach dem Aufblasen des Ballons (Unterschied im Mittel 10 mmHg; 95% KI, 5-30; p = 0.02)<\/li>\n
                      • 4 der 8 Patienten wiesen einen spontanen Druckanstieg auf, ohne dass Volumen am Ballon abgelassen wurde<\/li>\n
                      • bei den anderen 4 Patienten wurde im Mittel 1 (0,6-1,8) ml an Volumen abgelassen<\/li>\n
                      • bei allen zeigte sich eine distale Pulsatilit\u00e4t mit Ansteig des distalen mittleren Blutdruckes<\/li>\n
                      • bei den 3 Patienten, bei denen keine P-REBOA durchgef\u00fchrt wurde, wiesen eine anhaltende proximale Hypotonie auf, sodass durch Ballondeflation distal kein Fluss erzeugt werden konnte<\/li>\n<\/ul>\n

                        Pr\u00e4hospitaler Verlauf:<\/u><\/p>\n

                          \n
                        • 10 von 11 Patienten wurden in die Klinik transportiert (einer verstarb am Unfallort)<\/li>\n
                        • bei diesen 10 Patienten betrug der mittlere SBP bei Ankunft in der Notaufnahme 101 (77-107) mm Hg. Die Verbesserungen des SBP gegen\u00fcber den Werten vor der Z1 REBOA betrugen im Mittel 52 mmHg (95% KI, 42-77; p = 0.004)<\/li>\n
                        • nach Etablierung einer Z1 REBOA wurden bei 3 Patienten aufgrund eines TCA eine Herzdruckmassage durchgef\u00fchrt; dies f\u00fchrte bei einem Patienten zu einem return of spontanous circulation (ROSC) und er \u00fcberlebte bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus<\/li>\n<\/ul>\n

                          Pr\u00e4hospitale Zeiten:<\/u><\/p>\n

                            \n
                          • Verletzung bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes im Mittel 21 (16-28) Minuten<\/li>\n
                          • Verletzung bis zum Aufblasen des Ballons in Z1 im Mittel 57 (54-67) Minuten<\/li>\n
                          • Verletzung bis zum Eintreffen in der Notaufnahme im Mittel 89 (82-108) Minuten<\/li>\n<\/ul>\n

                            Innerklinischer Verlauf:<\/u><\/p>\n

                              \n
                            • 10 der 11 Patienten \u00fcberlebten mehr als 3 Stunden nach Verletzung (1-3-Stunden Mortalit\u00e4tsrate: 9%)<\/li>\n
                            • 8 der 11 Patienten \u00fcberlebten mehr als 24 Studnen (24-Stunden Mortalit\u00e4tsrate 27%)<\/li>\n
                            • 2 der 11 Patienten \u00fcberlebten mehr als 30 Tage und bis zur Entlassung aus der Klinik (30-Tage Mortalit\u00e4tsrate: 82%)<\/li>\n
                            • \u00dcberlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus in der Z1 P REBOA Kohorte (2 von 8 Patienten): 25%<\/li>\n<\/ul>\n

                              Komplikationen:<\/u><\/p>\n

                                \n
                              • der Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score war bei 10 von 11 Patienten \u2265 2 als Hinweis f\u00fcr eine Organdysfunktion<\/li>\n
                              • eine akute Nierensch\u00e4digung zeigte sich bei 7 von 10 Patienten, davon ben\u00f6tigten 6 Patienten eine kontinuierliche Nierenersatztherapie<\/li>\n
                              • die beiden \u00dcberlebenden ben\u00f6tigten keine Nierenersatztherapie<\/li>\n
                              • eine akute intestinale Isch\u00e4mie zeigte sich bei 2 von 11 Patienten<\/li>\n
                              • eine Thrombektomie an distalen arteriellen Gef\u00e4\u00dfen wurde bei 2 von 11 Patienten durchgef\u00fchrt<\/li>\n<\/ul>\n

                                \u00a0<\/strong><\/p>\n

                                Limitationen<\/strong><\/h4>\n

                                Trotz des geringen Datensatzes an Studienteilnehmern sehen die Autoren die Studie als repr\u00e4sentativ f\u00fcr die meisten durchgef\u00fchrten F\u00e4lle dieser Art an. Bei der Blutdruck\u00fcberwachung kam es teilweise zu Einstellungsfehlern, weshalb die Zahl an vollst\u00e4ndigen Datens\u00e4tze f\u00fcr die Analyse nicht mit einflie\u00dfen konnten. Die Studie war nicht ausgelegt die Ma\u00dfnahme mit einer standardm\u00e4\u00dfigen pr\u00e4hospitalenen Versorgung zu vergleichen. Es erfolgte auch keine Dokumentation \u00fcber die Menge der transfundierten Blutprodukte.<\/p>\n

                                \u00a0<\/strong><\/p>\n

                                \n

                                Kernpunkte der Studie<\/strong><\/h4>\n

                                Es ist machbar, bei der pr\u00e4hospitalen Rettung erwachsener Traumapatienten, bei denen das Risiko eines TCA und Tod durch Verbluten (h\u00e4morrhagischen Schock) besteht, eine Z1 P-REBOA durchzuf\u00fchren<\/p>\n

                                11 Patienten haben pr\u00e4hospital eine Z1 REBOA erhalten. Davon wurden bei 8 Patienten erfolgreich eine P-REBOA durchgef\u00fchrt. Dieses Vorgehen war mit einer Verbesserung des proximalen Blutdruckes und der Fr\u00fchsterblichkeit verbunden.<\/p>\n

                                Die Ergebnisse der Studie deuten darauf hin, dass bei der pr\u00e4hospitalen Rettung erwachsener Traumapatienten, bei denen das Risiko eines TCA und Tod durch Verbluten besteht, die Z1 P-REBOA durchf\u00fchrbar ist. Es gibt Hinweise, dass dadurch ein fr\u00fches \u00dcberleben erm\u00f6glicht wird. Jedoch zeigt sich bei diesen Patienten eine signifikante Inzidenz von sp\u00e4ten Versterben und eine hohe Inzidenz von Organdysfunktionen.<\/p>\n<\/blockquote>\n

                                \n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm Reminder REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) Die REBOA beschreibt ein Vorgehen, bei dem ein Katheter \u00fcber eine der Leistenarterien bis in […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":8239,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"__cvm_playback_settings":[],"__cvm_video_id":"","jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[1150],"tags":[613,2017,408],"class_list":["post-18470","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-reboa","tag-blutungskontrolle","tag-praehospital","tag-reboa"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Bildschirmfoto-2018-10-11-um-13.00.01.png?fit=838%2C660","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7fR2g-4NU","jetpack-related-posts":[{"id":19253,"url":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=19253","url_meta":{"origin":18470,"position":0},"title":"REBOA \u2013 Aktuelle Erkenntnisse \u00fcber Einsatz, Technik und Management","author":"Bj\u00f6rn Hossfeld","date":"Februar 24, 2025","format":false,"excerpt":"Ein Gastbeitrag von Ferdinand Maier, Ulm\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Blutungen geh\u00f6ren nach wie vor zu den h\u00e4ufigsten Todesursachen bei Trauma sowohl in der Zivilbev\u00f6lkerung als auch bei den Streitkr\u00e4ften. 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