{"id":1465,"date":"2016-05-01T04:12:51","date_gmt":"2016-05-01T02:12:51","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=1465"},"modified":"2016-05-01T08:59:01","modified_gmt":"2016-05-01T06:59:01","slug":"aufloesung-des-ekg-quiz-vom-xxxx","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=1465","title":{"rendered":"Aufl\u00f6sung des EKG-Quiz vom 06.04.2016"},"content":{"rendered":"

Wie Sie bereits richtig erkannt haben, handelt es sich um eine regelm\u00e4\u00dfige Schmalkomplextachykardie<\/strong>. Die Differenzierung in \u201erhythmisch\u201c<\/strong> und \u201earrhythmisch\u201c<\/strong> ist f\u00fcr das weitere Vorgehen von entscheidender Bedeutung! Bei einer absoluten Arrhythmie<\/strong> (sprich: v\u00f6llig unregelm\u00e4\u00dfig) handelt es sich um ein Vorhofflimmern<\/strong> und ist neben einer Antikoagulation (sofern indiziert) zun\u00e4chst nur einer frequenzlimitierenden Medikation zuzuf\u00fchren. Daf\u00fcr eignen sich Ca-Antagonisten vom Nicht-Dihydropyridintyp (Verapamil, Diltiazem) oder Betablocker.<\/p>\n

\"Tachykardie\"<\/p>\n

Die hier gezeigte Tachykardie ist jedoch rhythmisch<\/strong> und bedarf weiterer differentialdiagnostischer \u00dcberlegungen. Bei schmalen Kammerkomplexen ist eine ventrikul\u00e4re Tachykardie ausgeschlossen<\/strong>, so dass von einer nicht prim\u00e4r bedrohlichen Rhythmusst\u00f6rung ausgegangen werden kann. Bei Patienten mit eingeschr\u00e4nkter linksventrikul\u00e4rer Pumpfunktion oder bereits lang anhaltender supraventrikul\u00e4rer Tachykardie (SVT) k\u00f6nnen jedoch auch diese zu einer kardialen Dekompensation f\u00fchren.<\/p>\n

\n

Bei h\u00e4modynamisch instabilen Patienten ist somit, analog zu den ventrikul\u00e4ren Tachykardien, eine externe elektrische Kardioversion angezeigt.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

In unserem Beispiel handelt es sich um einen jungen m\u00e4nnlichen Patienten, der h\u00e4modynamisch stabil ist. Dies erlaubt es, zun\u00e4chst beruhigend auf den Patienten einzuwirken und ihn \u00fcber die Ungef\u00e4hrlichkeit der Rhythmusst\u00f6rung aufzukl\u00e4ren<\/strong>. Die Wirksamkeit nachfolgender vagaler Man\u00f6ver wird durch die vorherige \u201eBeruhigung\u201c der Patienten deutlich gesteigert. Vagale Man\u00f6ver sollen durch Aktivierung des Parasympathikus eine Leitungsverz\u00f6gerung und\/oder Verl\u00e4ngerung der Refrakt\u00e4rzeit des Erregungsleitungssystems herbeif\u00fchren (s. auch diesen\u00a0Blogbeitrag<\/a>). Bei sehr aufgeregten und sympathikoton aktivierten Patienten ziehen selbst die besten vagalen Man\u00f6ver keinen klinischen Effekt nach sich.<\/p>\n

Jedweder Versuch der Terminierung oder Demaskierung der Tachykardie sollte unter laufender EKG-Registrierung<\/strong> erfolgen. Differentialdiagnostisch kommen neben atrialen Rhythmusst\u00f6rungen<\/strong> (Vorhofflattern, atriale Re-Entry-Tachykardien, fokale atriale Tachykardien) auch sog. atrio-ventrikul\u00e4re Reentry-Tachykardien<\/strong> (AVRT) in Frage. Zu den weitaus h\u00e4ufigsten AVRTs geh\u00f6ren die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie<\/strong> (AVNRT) und das Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom). Zur Differenzierung der Rhythmusst\u00f6rung im Rahmen der Terminierung oder Demaskierung ist das EKG unabdingbar.<\/p>\n

\n

W\u00e4hrend atriale Tachykardien h\u00e4ufiger bei Patienten h\u00f6heren Alters und im Rahmen bereits bestehender kardialer Erkrankungen vorkommen, sind bei AVRTs in der Regel junge Patienten ohne bekannte Herzerkrankung betroffen.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

Mittel der ersten Wahl<\/strong> zur Terminierung der Rhythmusst\u00f6rung stellen vagale Man\u00f6ver<\/strong> dar. Dabei k\u00f6nnen neben dem Valsalva-Pressversuch mit ggf. \u201epassive leg raise\u201c (hier<\/a>), die Karotissinusmassage, das Trinken (eis)kalten Wassers, Erschrecken etc. zum Einsatz kommen. Wenn diese nicht zu einer Terminierung oder zumindest zum Ausfall einiger QRS-Komplexe f\u00fchren (sog. \u201eDemaskierung\u201c, da dann die Vorhoferregungen gesehen werden k\u00f6nnen), kann Adenosin<\/strong> zum Einsatz kommen. Adenosin verbietet sich bei Asthma-Patienten und sollte trotz der sehr geringen Nebenwirkungs- und Komplikationsrate nur unter Reanimationsbereitschaft angewandt werden.<\/em><\/strong> Adenosin hat eine kurze Halbwertszeit von nur wenigen Sekunden, so dass die Injektion im Unterschied zu sonstigen intraven\u00f6sen Applikationen \u201eim Schuss\u201c erfolgen muss. Erfahrungsgem\u00e4\u00df sind bei peripheren Zug\u00e4ngen und erwachsenen Patienten Dosierungen unter 10 mg Adenosin meist unwirksam. Das f\u00fcr einige Sekunden anhaltende Gef\u00fchl der Atemnot wird von den Patienten jedoch trotzdem beschrieben. Bei regelrechter Anwendung (schnell spritzen und nachsp\u00fclen) und ausreichender Dosis (ggf. aufsteigend 10-15-20mg) tritt ein tempor\u00e4rer AV-Block mit konsekutiver, f\u00fcr wenige Sekunden anhaltende, Asystolie ein. Der pl\u00f6tzliche Frequenzabfall wird von den Patienten meist als Schwindel und \/ oder Dyspnoe bemerkt. \u00dcber eine vorherige Aufkl\u00e4rung dieses zu erwartenden Effektes sind die Betroffenen \u00fcberaus dankbar. Ist die Rhythmusst\u00f6rung dann beendet, handelt es sich in der Regel um eine AVRT. Kehrt die Tachykardie nach wenigen Sekunden wieder zur\u00fcck, liegt in der Regel eine atriale Tachykardie vor, deren Differenzierung meist aus dem registrierten EKG gelingt.<\/p>\n

Kommen wir nun aber zur\u00fcck zum oben gezeigten EKG. Bei einem jungen Patienten mit regelm\u00e4\u00dfiger Schmalkomplextachykardie<\/strong> liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine AVRT zu Grunde. Ob es sich dabei um eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie oder eine WPW-Tachykardie handelt, ist aus diesem Anfalls-EKG nicht sicher abzuleiten.<\/p>\n

\n

Zur Pathophysiologie:<\/strong><\/p>\n

F\u00fcr eine AVNRT sind zwei Leitungsbahnen innerhalb des AV-Knotens notwendig (sog. \u201eduale Leitungskapazit\u00e4t\u201c). Die \u201eschnelle Leitungsbahn\u201c leitet recht schnell, hat jedoch eine lange Refrakt\u00e4rzeit (braucht also verh\u00e4ltnism\u00e4\u00dfig lang, um sich zu erholen). Die \u201elangsame Leitungsbahn\u201c leitet zwar recht langsam, hat hingegen\u00a0eine sehr kurze Refrakt\u00e4rzeit. Unter physiologischen Bedingungen (Sinusrhythmus) wird die schnelle Leitungsbahn zur atrioventrikul\u00e4ren Leitung benutzt. Die Erregung, welche \u00fcber die langsame Leitungsbahn Richtung Ventrikel geleitet wird, trifft irgendwann auf bereits erregtes, und damit refrakt\u00e4res, Gewebe und endet dort (Abb. 1<\/strong>).<\/p>\n

\"avnrt_normal\"<\/p>\n

Abb.1: Normale Erregungsleitung<\/strong><\/p>\n

Kommt es nun zu einer Extrasystole aus den Vorh\u00f6fen, kann die schnelle Leitungsbahn die vorzeitig einfallende Erregung nicht leiten, da sie immer noch refrakt\u00e4r ist. Somit nimmt die langsame Leitungsbahn die Erregung auf und leitet diese Richtung Ventrikel. Die langsame Leitungsbahn ist dabei so langsam, dass sich die schnelle Leitungsbahn in der Zwischenzeit erholt hat. Die Erregung ist aber nunmehr am HIS-B\u00fcndel angekommen, so dass die schnelle Leitungsbahn retrograd in Richtung der Vorh\u00f6fe leitet. Wieder oben angekommen (in den Vorh\u00f6fen) wird die Erregung von der langsamen Leitungsbahn aufgenommen und Richtung Kammern geleitet usw. (Abb.2 und 3<\/strong>).<\/p>\n

\"avnrt_reentry\"<\/p>\n

Abb.2. AVNRT Reentry<\/strong><\/p>\n

\"avnrt\"<\/p>\n

Diese Form der AVNRT wird als \u201eslow-fast\u201c-AVNRT (da \u201eslow\u201c Richtung Ventrikel und \u201efast\u201c Richtung Vorh\u00f6fe) bezeichnet und stellt 94% aller AV-Knoten-Reentry-Tachykardien dar.<\/p>\n

\n

Wolff-Parkinson-White-Syndrom<\/strong><\/p>\n

Bei einem Wolff-Parkinson-White-Syndrom<\/strong> ist eine zus\u00e4tzliche (akzessorische) Leitungsbahn, das sog. \u201eKent-B\u00fcndel\u201c, anzutreffen. Dieses Kent-B\u00fcndel leitet au\u00dferhalb des AV-Knotens die Erregung von den Vorh\u00f6fen auf die Kammern und f\u00fchrt bei einem Sinusrhythmus zu einer Pr\u00e4exzitation. Dabei sind die Lage des B\u00fcndels sowie die Leitungseigenschaften des AV-Knotens und der akzessorischen Bahn f\u00fcr das Ausma\u00df der Pr\u00e4exzitation entscheidend (Abb.4)<\/p>\n

\"wpw_pr\u00e4exzitation\"<\/p>\n

Abb.4: WPW Pr\u00e4exitation<\/strong><\/p>\n

Die typischen vier Zeichen eines sog. \u201eoffenen WPW-Syndroms\u201c (das Kent-B\u00fcndel leitet antegrad von Vorhof auf Kammer) bestehen aus<\/p>\n

    \n
  1. kurzer PQ-Zeit<\/strong><\/li>\n
  2. sichtbarer Delta-Welle mit tr\u00e4gem Anstieg des QRS-Komplexes<\/strong><\/li>\n
  3. verbreiterter QRS-Komplex \u00fcber 120ms<\/strong><\/li>\n
  4. sekund\u00e4re Erregungsr\u00fcckbildungsst\u00f6rungen<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    und sind nur au\u00dferhalb der Reentry-Tachykardien sichtbar. Sollte das Kent-B\u00fcndel nicht antegrad leiten, wird von einem sog. \u201everborgenen WPW-Syndrom\u201c gesprochen.<\/p>\n

    Auch hier ist der Initiierungsmechanismus an eine Extrasystole gekoppelt: diese vorzeitige Erregung trifft auf das Kent-B\u00fcndel, welches noch refrakt\u00e4r ist. Der AV-Knoten nimmt die Erregung auf, verz\u00f6gert diese und leitet anschlie\u00dfend auf die Ventrikel \u00fcber. Inzwischen hat sich die akzessorische Bahn erholt, die wiederum die Erregung retrograd in die Vorh\u00f6fe leitet. Von dort aus geht es wieder vorw\u00e4rts \u00fcber den AV-Knoten in die Ventrikel. Diese als \u201eorthodrome Tachykardie\u201c bezeichnete Form stellt 95% aller WPW-Tachykardien dar (Abb.5<\/strong>).<\/p>\n

    \"wpw_reentry\"<\/p>\n

    Abb.5: WPW Reentry<\/strong><\/p>\n

    Die Unterscheidung in slow-fast AVNRT oder orthodrome WPW-Tachykardie ist im Rahmen der Akut-Situation nicht einfach und auch nicht notwendig, da die Initialtherapie identisch ist. Bei einem bekannten WPW-Syndrom kann alternativ zum Adenosin auch Ajmalin gew\u00e4hlt werden. Die Gabe von Amiodaron sollte m\u00f6glichst vermieden werden, da zum einen damit die Terminierung selten gelingt und zum anderen die lange Halbwertszeit dieses Medikamentes eine nachfolgende elektrophysiologische Untersuchung empfindlich beeinflussen kann.<\/p>\n

    Nach der Terminierung der Tachykardie kann bei Vorhandensein von Delta-Wellen von einem offenen WPW-Syndrom ausgegangen werden. Sind keine Delta-Wellen sichtbar, handelt es sich um eine AVNRT oder ein verborgenes WPW-Syndrom. Alle Formen sind einer elektrophysiologischen Untersuchung und Ablationstherapie zug\u00e4nglich, welche den Patienten sp\u00e4testens bei Rezidiven oder limitierender Symptomatik angeboten werden sollte.<\/p>\n

    \n

    Dieser Beitrag und auch die Abbildungen stammen von\u00a0Martin Neef<\/strong>, Abteilung f\u00fcr Kardiologie und Angiologie des Universit\u00e4tsklinikums Leipzig.<\/p>\n

    \n

    \"Notfallmedizinup2date\"<\/a>Lesen Sie von Martin Neef<\/strong> in der aktuellen Ausgabe von Notfallmedizin up2date<\/strong><\/a> den Beitrag „Das 12-Kanal-EKG“ in der Rubrik „Schritt-f\u00fcr-Schritt“.<\/p>\n

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    Wie Sie bereits richtig erkannt haben, handelt es sich um eine regelm\u00e4\u00dfige Schmalkomplextachykardie. Die Differenzierung in \u201erhythmisch\u201c und \u201earrhythmisch\u201c ist f\u00fcr das weitere Vorgehen von entscheidender Bedeutung! 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