{"id":13485,"date":"2021-04-03T04:01:21","date_gmt":"2021-04-03T02:01:21","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=13485"},"modified":"2021-04-02T12:18:34","modified_gmt":"2021-04-02T10:18:34","slug":"analyse-der-sublingualen-mikrozirkulation-the-next-generation","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=13485","title":{"rendered":"Analyse der sublingualen Mikrozirkulation: The Next Generation"},"content":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von Dr. Alexandros Rovas und Prof. Dr. Philipp K\u00fcmpers, M\u00fcnster<\/strong><\/p>\n

Sublinguale Mikroskopie in der Notaufnahme \u2013 Science oder Fiction?<\/p>\n

In diesem Gastbeitrag aus M\u00fcnster geht es um brandaktuelle Entwicklungen auf dem Gebiet der angewandten Intravitalmikroskopie\u2026und um Star Trek. Wie das zusammenpasst k\u00f6nnte Ihr hier nachlesen\u2026<\/p>\n

Die Mikrozirkulation, unendliche Weiten\u2026<\/strong><\/p>\n

Als am 7. September 1990 die erste Folge von Star Trek: The Next Generation<\/em> im ZDF ausgestrahlt wurde war ich, ein 12-j\u00e4hriger ohne iPhone daf\u00fcr mit Vokuhila, nat\u00fcrlich megam\u00e4\u00dfig beeindruckt. Die Crew war cooler und vor allem die Enterprise-D war viel moderner als die etwas in die Jahre gekommenen Vorg\u00e4nger aus den 1970ern. Neulich bin ich beim abendlichen Surfen durch Zufall \u00fcber eine der legend\u00e4ren Folgen mit dem Zeitreisenden \u201eQ\u201c gestolpert \u2013 und ich musste mir leidlich eingestehen, dass man der Serie ihr Alter von fast 30 Jahren mittlerweile doch etwas ansieht.<\/p>\n

Mit der Messung der sublingualen Mikrozirkulation bei (Intensiv-) Patienten ist das ganz \u00e4hnlich. Die erste Kameratechnik, die eine Visualisierung der sublingualen Mikrozirkulation erm\u00f6glichte, das sog. Orthogonal Polarization Spectral (OPS) Imaging, wurde 1999 erstmals in Nature<\/em> publiziert (Nat Med. 1999 Oct; 5(10):1209-12). Vereinfacht gesagt wurde dabei die Bewegung von Erythrozyten durch stroboskopisches Licht visualisiert und per Videorecorder aufgezeichnet. Das Ganze funktioniert an den Zungengrundgef\u00e4\u00dfen sehr gut, weil die Mikrogef\u00e4\u00dfe der Schleimhaut hier relativ oberfl\u00e4chlich liegen und in der Mundh\u00f6hle keine \u00e4u\u00dferen Lichteinfl\u00fcsse st\u00f6ren.<\/p>\n

Es dauerte dann nochmal 8 Jahre, bis im Jahr 2007 unter der Federf\u00fchrung von Daniel De Bakker (Br\u00fcssel) und Can Ince (Amsterdam) erstmals eine round table<\/em> bez\u00fcglich der Durchf\u00fchrung und vor allem zur standardisierten Befunderhebung der sublingualen Mikrozirkulation stattfand. Die anwesenden Experten beschlossen, dass die Bewertung der Mikrozirkulation a) einen Index f\u00fcr die Gef\u00e4\u00dfdichte (capillary density), b) eine Bewertung der Kapillarperfusion (capillary perfusion) und c) einen Heterogenit\u00e4tsindex (heterogeneity index) beinhalten sollte (Crit Care 2007: R101).<\/p>\n

Den beiden Vorreitern De Backer und Ince \u2013 sozusagen Captain Kirk und Mr. Spock der Mikrozirkulations-forschung – ist es zu verdanken, dass wir in den letzten 15 Jahren sehr viel \u00fcber die Pathophysiologie der Mikrozirkulationsst\u00f6rung bei Intensiv- und Sepsispatienten gelernt haben.<\/p>\n

Trotz st\u00e4ndiger Verbesserungen der Kameratechnik – \u00fcber Sidestream Dark Field (SDF) bis hin zur noch etwas h\u00f6her aufl\u00f6senden Incident Dark Field (IDF) Mikroskopie \u2013 kristallisierte sich w\u00e4hrend dieser Zeit jedoch mehr und mehr heraus, dass die seinerzeit postulierten Parameter nur relativ schwere St\u00f6rungen der Mikrozirkulation anzeigen k\u00f6nnen \u2013 sprich: die Sensitivit\u00e4t der Methode war und ist nicht besonders gut. Das ist wohl auch der Grund, warum sich die Literatur zu dem Thema \u00fcberwiegend mit Patienten im septischen Schock besch\u00e4ftigt. Also solche Patienten mit mutma\u00dflich extremer Auslenkung der oben genannten Parameter.<\/p>\n

Um diese geringe Sensitivit\u00e4t zu verbessern wurde in den letzten Jahren insbesondere an der Automatisierung der quantitativen Analyse gearbeitet. Man hatte erkannt, dass die orientierende (und vor allem teilweise subjektive) Absch\u00e4tzung<\/em> der Mikrozirkulationsparameter \u201e\u00fcber den Daumen\u201c (eng. Eyeballing) nicht sehr reliabel war. Es wurden also Software-L\u00f6sungen erarbeitet, die die Quantifizierung verbessern sollte. Aufgrund der Komplexit\u00e4t der notwendigen Bilderkennung und -Verarbeitung waren die Ergebnisse dieser Bem\u00fchungen zuerst sehr \u00fcberschaubar. Der direkte Vergleich zwischen solch einer Automated Vascular Analysis (AVA) software (Version 3.2) einerseits und der h\u00e4ndischen Auswertung von Video-Loops (sog. offline analysis<\/em>) andererseits, ging f\u00fcr die Software eher schlecht aus (J Clin Monit Comput. 2017 Aug;31(4):669-676; Intensive Care Med Exp. 2016 Dec;4(1):37.).<\/p>\n

Auch wenn die computergest\u00fctzte Analyse der Erythrozytenbewegung mittlerweile von einigen Programmen akkurat und vor allem nahezu vollautomatisch beherrscht wird, sind diese gr\u00f6\u00dftenteils noch experimentell und dementsprechend (noch) nicht kommerziell erh\u00e4ltlich. Zudem fehlt es an klinischen Publikationen, da diese neuen Analyse-Tools oft nur am Tiermodell validiert wurden. Aufgrund all dieser Limitationen hat sich die Analyse der sublingualen Mikrozirkulation in der Klinik bislang nicht breitfl\u00e4chig etablieren k\u00f6nnen.<\/p>\n

Glycocheck\u2122 – The Next Generation<\/em><\/strong><\/p>\n

Pers\u00f6nliches Computerlogbuch des Captains, Sternzeit 47634.44: Unser neuestes Paper \u201eIdentification of No<\/u>vel S<\/u>ublingual Paramet<\/u>er<\/u>s to A<\/u>nalyze and D<\/u>ia<\/u>gnose M<\/u>icrovascular Dysfu<\/u>nction in S<\/u>epsis \u2013 The NOSTRADAMUS Study\u201d<\/em>wurde soeben zur Publikation bei Critical Care angenommen (Crit Care. 2021 Mar 19;25(1):112<\/a>). Federf\u00fchrender Editor war kein geringerer als\u2026Prof. Daniel De Backer \ud83d\ude09!<\/p>\n

Zum Inhalt: Wir hatten schon vor einiger Zeit das Glycocheck\u2122 System der Firma Microvascular Health Solutions erstanden, um die endotheliale Glykokalyx, ein \u00fcberaus protektiver Schutzschild auf der inneren Oberfl\u00e4che von Blutgef\u00e4\u00dfen (ich verkneife mir hier eine weitere Anspielung auf Star Trek) bei Notfall- und Intensivpatienten messen zu k\u00f6nnen (mehr zur Glykokalyx findet Ihr hier<\/a>). Das Glykocheck\u2122 System besteht aus einer modernen SDF-Kamera und einem schicken Laptop \u2013 ist also deutlich weniger futuristisch und vor allem (momentan noch) unhandlicher als ein Tricorder. Dennoch gelingt es der clever programmierten Software die Dicke der endothelialen Glykokalyx \u00fcber die Flie\u00dfeigenschaften der Erythrozyten zu berechnen. Vereinfacht gesagt misst die Software wie stark die Erythrozyten w\u00e4hrend der Vorw\u00e4rtsbewegung durch die Mikrogef\u00e4\u00dfe von einer idealen \u201eFahrrinne\u201c zur Seite hin abweichen. Je st\u00e4rker die Abweichung nach au\u00dfen, hin zur Gef\u00e4\u00dfwand sind, desto gr\u00f6\u00dfer wird die sogenannte perfused boundary region<\/em> (PBR) (vereinfacht hohe PBR = \u201ed\u00fcnne\u201c Glykokalyx (Abbildung 1B<\/strong>).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Abbildung 1:<\/strong> Bildaufnahme unter Verwendung des GlycoCheck\u2122 Systems. Unten: Ung\u00fcltige Gef\u00e4\u00dfsegmente werden gelb markiert und automatisch verworfen, w\u00e4hrend alle g\u00fcltigen Gef\u00e4\u00dfsegmente (gr\u00fcne Linien) analysiert werden. PBR: perfundierter Randbereich, RBC: rote Blutk\u00f6rperchen, RBCW: Breite der roten Blutk\u00f6rperchen-\u201eS\u00e4ule\u201c.<\/p>\n

Wir haben dieses Prinzip ausf\u00fchrlich in verschiedenen Experimenten \u00fcberpr\u00fcft und sind zu dem Schluss gekommen, dass man so tats\u00e4chlich die Glykokalyx in vivo<\/em> bestimmen kann (Thromb Haemost. 2019 Nov;119(11):1827-1838; Crit Care. 2019 Jul 24;23(1):260). So eine Messung dauert nur ca. 2 bis 5 Minuten und die berechneten PBR-Werte liegen bereits nach weiteren 5 Minuten vor. Das System f\u00fchrt verschiedene Quality Checks durch, so dass nur hochqualitative Recordings analysiert werden (Abbildung 1 C, D<\/strong>). Das Ganze l\u00e4uft so stabil und vor allem vollautomatisch, dass auch z.B. Krankenpfleger*innen und Rettungsassistenten*innen die Messungen problemlos im Rahmen der Patientenaufnahme durchf\u00fchren k\u00f6nnen (Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018 Feb 14;26(1):16).<\/p>\n

\u201eMr. Data, Sie haben die Br\u00fccke\u201c<\/strong><\/p>\n

Im Rahmen einer engen Forschungskooperation mit dem Glykokalyx-Papst und Erfinder der Glycocheck\u2122 Software, Prof. Hans Vink (Maastricht), haben wir herausgefunden, dass in den Rohdaten der PBR-Messung ein noch viel gr\u00f6\u00dferes Potential schlummert als bislang geahnt. Hans, unzweifelhaft unser Mr. Data, hatte die urspr\u00fcngliche Software so aufgebaut, dass alle erkannten Gef\u00e4\u00dfe aufgrund der oben erw\u00e4hnten Ery-Fahrrinne einem konkreten Gef\u00e4\u00dfdurchmesser zwischen 4 und 25 \u00b5m zugeordnet werden k\u00f6nnen. Der Workflow dieser Messungen sieht folgenderma\u00dfen aus (Abbildung 2<\/strong>):<\/p>\n

\"\"<\/strong><\/p>\n

Abbildung 2<\/strong>: Flussdiagramm, das den Prozess der Videoerfassung und Datenanalyse zeigt. D = Gef\u00e4\u00dfdurchmesser, in \u00b5m<\/p>\n

F\u00fcr die NOSTRADAMUS Studie<\/strong> haben wir insgesamt 17 gesunde Probanden und 34 Sepsis-Patienten mit dem Glycocheck\u2122 System analysiert. Unsere Sepsis-Kohorte hatte einen medianen (IQR) SOFA-Score von 10 (8-13) und war also mittelschwer erkrankt. Die mediane Zeit des Sepsisbeginns betrug 2 Tage (1-4) und 6 (18%) Patienten hatten zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses einen septischen Schock (Sepsis-3-Definition).<\/p>\n

\u201eFaszinierend!\u201c<\/strong><\/p>\n

Zuerst haben wir also die Gef\u00e4\u00dfdichte, die Geschwindigkeit der Erythrozyten (VRBC<\/sub>) und die PBR in den verschiedenen Durchmesserklassen von 4-25 \u00b5 genauer angeschaut. Der zentrale Befund dabei war, dass die Gef\u00e4\u00dfdichte der Sepsis-Patienten ausschlie\u00dflich in den Durchmesserklassen 5, 6 und 7 \u00b5m reduziert war (-63 %, -42 % und -28 % im Vergleich zu den Kontrollen), w\u00e4hrend die \u00fcbrigen Durchmesserklassen von 8 bis 25 \u00b5m sich rein gar nicht zwischen den Gruppen unterschieden. Dieser wichtige Unterschied w\u00e4re uns aber komplett entgangen, wenn wir die Gef\u00e4\u00dfdichte \u201eso wie bisher\u201c in einer gepoolten Analyse (Bereich 4-25 \u00b5m) untersucht h\u00e4tten (12,3 vs. 12,8 mm\/mm2, p = 0,34). Um unsere Ergebnisse auf Plausibilit\u00e4t zu pr\u00fcfen, korrelierten wir die Gef\u00e4\u00dfdichte mit klinischen Variablen, wie Interleukin-6 (IL-6), Procalcitonin (PCT), Laktat und SOFA-Score. Auch hier fanden wir robuste inverse Korrelationen im Bereich von 4 bis 7 \u00b5m Durchmesser, w\u00e4hrend diese in gr\u00f6\u00dferen Gef\u00e4\u00dfen fehlten oder sogar teilweise umgekehrt waren.<\/p>\n

Zum besseren Verst\u00e4ndnis: die bisherigen Mikrozirkulationsstudien der letzten 15 Jahre haben die Gef\u00e4\u00dfdichte und andere Parameter fast immer pauschal f\u00fcr alle Gef\u00e4\u00dfe <20 \u00b5m, also gepoolt<\/em>, untersucht (und das ja wie gesagt auch oft nur per Eyeballing<\/em>). Mit dem Wissen aus NOSTRADAMUS ist es daher nicht weiter verwunderlich, dass uns die feinen Unterschiede zwischen verschiedenen Schockformen etc. bislang komplett entgangen sind. Wir haben schlichtweg nicht spezifisch und genau genug auf die ganz kleinen Gef\u00e4\u00dfe geschaut \u2013 die echten<\/em> Kapillaren.<\/p>\n

Kapillar-Rekrutierung in der Sepsis (Version f\u00fcr Vulkanier)<\/strong><\/p>\n

Aufgrund dieser wichtigen Erkenntnis haben wir anschlie\u00dfend damit herumexperimentiert die Erythrozyten-Geschwindigkeit (VRBC<\/sub>) gro\u00dfer (>\u00a010 \u00b5m) und kleiner Gef\u00e4\u00dfe (\u2264 7 \u00b5m) miteinander in Beziehung zu setzen. Wer sich f\u00fcr die entsprechenden Formeln und Details interessiert muss tats\u00e4chlich ins Paper<\/a> schauen. F\u00fcr alle anderen hier nur die Kurzfassung:<\/p>\n

Gesunde Individuen (zumindest unter Ruhebedingungen) zeigen eine relativ konstante mediane kapill\u00e4re VRBC<\/sub>, und zwar unabh\u00e4ngig von der zugeh\u00f6rigen VRBC<\/sub> in den zuf\u00fchrenden Gef\u00e4\u00dfen (feeding vessels). Auch wenn die zugrundeliegenden (Auto-) Regulationsmechanismen noch unvollst\u00e4ndig verstanden sind, scheint die Einhaltung eines engen VRBC<\/sub>\u2013Bereichs plausibel, um ein optimales Angebot-Nachfrage-Verh\u00e4ltnis in den Kapillaren zu gew\u00e4hrleisten. In der Sepsis funktioniert das aber nicht mehr so gut, so dass die kapill\u00e4re VRBC<\/sub> 1:1 der VRBC<\/sub> in den feeding vessels entspricht. Dieser Befund zeigt, dass die Anzahl der durchbluteten Kapillaren bei Sepsis-Patienten fixiert ist und unempfindlich gegen\u00fcber lokalen Variationen des metabolischen Bedarfs im Gewebe zu sein scheint.<\/p>\n

Kapillar-Rekrutierung in der Sepsis (Version f\u00fcr Klingonen)<\/strong><\/p>\n

Das kann man, grob vereinfacht, mit dem Kassenbereich eines Supermarktes vergleichen. Die Kassenmitarbeiter reagieren durch kurzfristige \u00d6ffnung\/Schlie\u00dfung von Kassen (Rekrutierung) dynamisch auf den Andrang der Kunden (VRBC<\/sub> in feed vessels). Im gesunden<\/em> Supermarkt funktioniert das sehr gut, da kurzfristig genug Kassenmitarbeiter (=Kapillaren) verf\u00fcgbar sind. Im septischen<\/em> Supermarkt sind nur wenige Kassenmitarbeiter verf\u00fcgbar und m\u00fcssen den Andrang zu Sto\u00dfzeiten durch deutlich schnelleres Abkassieren bew\u00e4ltigen (=unphysiologisch hohe VRBC<\/sub>). Eine vereinfachte Version des pathophysiologischen Konzepts der in unserer Studie beobachteten Kapillar(de-)rekrutierung ist in Abbildung 3<\/strong> dargestellt.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Abbildung 3<\/strong>: Cartoon zur Darstellung des pathophysiologischen Konzepts der kapillaren (De-)Rekrutierung unter gesunden Bedingungen (a, b) und w\u00e4hrend der Sepsis (c,d).<\/p>\n

Basierend auf diesem Befund konnten wir f\u00fcr die beiden Gruppen einen v\u00f6llig neunen Parameter berechnen: die Kapillar-Rekrutierung<\/strong> (RC). Diese liegt per Definition zwischen 0 und 100%. In unserer Studie betrug die RC der Gesunden etwa 80%, w\u00e4hrend Sepsis-Patienten bei nur 10% lagen.<\/p>\n

To boldly go where no man has gone before\u2026<\/strong><\/p>\n

Wir hatten schon fr\u00fcher gezeigt, dass die Sch\u00e4digung der Glykokalyx und die Beeintr\u00e4chtigung der Mikrozirkulation weder zusammenfallen noch bei jedem Sepsis-Patienten im gleichen Verh\u00e4ltnis auftreten (Crit Care. 2019 Jul 24;23(1):260). Um dieser Entkopplung Rechnung zu tragen haben wir im Paper die verschiedenen Variablen zu einem Microvascular Health Score (MVHS\u2122) zusammengefasst. Da bei Sepsis die Kapillardichte abnimmt und die PBR ansteigt, bildeten wir kurzerhand den Quotienten aus Kapillardichte\/PBR (=MVHSstatic<\/sub>) und integrierten in einer fortgeschrittenen Version auch noch die Kapillar-Rekrutierung (=MVHSdynamic<\/sub>). Der MVHS nahm mit zunehmender Sepsis-Schwere deutlich ab und korrelierte relativ gut mit zahlreichen klinischen Variablen wie IL-6, PCT, CRP, Laktat und SOFA Score. Der MVHS bildet also mit offenbar gro\u00dfer Bandbreite das gesamte Spektrum der mikrovaskul\u00e4ren Dysfunktion ab. Die potenziellen Limitationen sind sehr technisch und im Paper<\/a> genau dargestellt.<\/p>\n

Um zu kl\u00e4ren, ob die MVHS tats\u00e4chlich relevante Ergebnisse bei Sepsis-Patienten vorhersagen kann, haben wir zwei prospektive, longitudinale Observationsstudien in der Notaufnahme (Early Detection of Glycocalyx Damage in Emergency Room Patients – the EDGE Study, Clinicaltrials.gov Identifier: NCT03126032) und auf der Intensivstation (Analysis of Sublingual Glycocalyx Damage at ICU Admission to Predict Risk of Death – the ASGARD Study, Clinicaltrials.gov Identifier: NCT03847493) initiiert. In diesen Studien k\u00f6nnen serielle Messungen m\u00f6glicherweise differentielle Ver\u00e4nderungen einzelner Komponenten des MVHS als Reaktion auf die Initialtherapie aufzeigen.<\/p>\n

Achtung Spoiler<\/em>: in der oben erw\u00e4hnten EDGE Studie haben wir den MVHS bei ca. 200 Notaufnahme-Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer bakteriellen Infektion (aber noch ohne Sepsis nach Sepsis-3 Definition) gemessen. Erst Analysen aus letzter Woche zeigen, dass der MVHS eine Progression zur Sepsis (also das Auftreten eines Organversagens) genauer vorhersagen kann als IL-6, CRP, PCT oder qSOFA. Gut vorstellbar, dass der MVHS also den bisherigen Goldstandard (Eyeballing \u00fcber alle Gef\u00e4\u00dfe < 20 \u00b5m) abl\u00f6st und eine differenzierte Messung auch bei nur leichtgradig erkrankten Patienten m\u00f6glich wird.<\/p>\n

Der mikrovaskul\u00e4re Tricorder<\/strong><\/p>\n

Pille und Dr. Beverly Crusher h\u00e4tten die Mikrozirkulation ihrer Patienten vermutlich auch auf ihrem Trikorder angezeigt bekommen. So weit sind wir noch nicht, aber die Experten von Glycocheck\u2122 haben unsere Studiendaten bereits aufgegriffen und die NOSTRADAMUS Parameter in die kommende Version ihrer Software integriert. Das sieht dann in etwa so aus (Abbildung 4<\/strong>):<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Abbildung 4<\/strong>: Screenshot der aktuellen Glycocheck\u2122 Beta-Version mit Integration der Daten aus NOSTRADAMUS<\/p>\n

Auch wenn sich unsere Daten best\u00e4tigen und der MVHS vielleicht sogar zu einem neuen Auswertungsstandard in sublingualen Videomikroskopie werden sollte m\u00fcssen wir realistisch bleiben: das R\u00e4tsel um die Mikrozirkulation damit ist noch l\u00e4ngst nicht gel\u00f6st und in 15 Jahren wird der MVHS vermutlich genauso antiquiert wirken wie die Folgen von The Next Generation <\/em>heutzutage. Dennoch werden mich die packenden Geschickten um die Crew der Enterprise-D mein Leben lang begleiten. Und umso mehr freue ich mich auf ein Wiedersehen mit Jean-Luc und Data wenn ich in den Osterferien mit meinem Sohn die erste Staffel von Star Trek: Picard<\/em> schauen werde.<\/p>\n

Lebt lang und in Frieden<\/p>\n

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Hier hier noch einmal das Visual Abstract<\/strong> des Beitrages – sozusagen die Kurzfassung:<\/p>\n

\"\"<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ein Gastbeitrag von Dr. Alexandros Rovas und Prof. Dr. Philipp K\u00fcmpers, M\u00fcnster Sublinguale Mikroskopie in der Notaufnahme \u2013 Science oder Fiction? 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Kardiale H\u00e4modynamik bei Schock. Management im klinischen Alltag.\u00a0Med Klin Intensivmed Notfmed 2016,\u00a0DOI 10.1007\/s00063-016-0168-6 Hier eine Zusammenfassung interessanter Aspekte: beim instabilen Patienten\u2026","rel":"","context":"In "Herz-Kreislauf"","block_context":{"text":"Herz-Kreislauf","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?cat=8"},"img":{"alt_text":"","src":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/03\/Vitalfunktionen.png?fit=518%2C278&resize=350%2C200","width":350,"height":200},"classes":[]},{"id":2122,"url":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=2122","url_meta":{"origin":13485,"position":3},"title":"Monitoring: Empfehlungen zum h\u00e4modynamischen Monitoring – Teil 2","author":"Michael Bernhard","date":"September 24, 2016","format":false,"excerpt":"Die Arbeitsgruppe kardiovaskul\u00e4re Intensiv- und Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie hat Empfehlungen zum kardiovaskul\u00e4ren Monitoring publiziert: Janssens U, et al. Empfehlungen zum\u00a0h\u00e4modynamischen Monitoring\u00a0in der internistischen\u00a0Intensivmedizin.\u00a0Kardiologe 2016 \u00b7 10:149\u2013169 Die wesentlichen Empfehlungen im \u00dcberblick: Basismonitoring Grundkomponente des Monitorings ist die klinische Einsch\u00e4tzung durch den erfahrenen kardiovaskul\u00e4ren Intensivmediziner. 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Dieser\u00a0Volumen-Reflex\u00a0scheint tief in unseren K\u00f6pfen (und Leitlinien) verwurzelt zu sein. 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