{"id":11362,"date":"2020-04-13T04:30:42","date_gmt":"2020-04-13T02:30:42","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=11362"},"modified":"2020-04-11T10:34:20","modified_gmt":"2020-04-11T08:34:20","slug":"zusammenfassung-des-webinars-mit-prof-gattinoni","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=11362","title":{"rendered":"Zusammenfassung des Webinars mit Prof. Gattinoni"},"content":{"rendered":"<p>F\u00fcr alle, die vergangenen Donnerstag nicht die Gelegenheit hatten das Webinar zur COVID-19-Pneumonie mit Prof. Lugiano Gattinoni zu verfolgen, hier der Beitrag auf YouTube, sowie eine <span style=\"color: #333333;\"><strong>Zusammenfassung von Daniela Lenard aus Ulm<\/strong><\/span>.<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><iframe loading=\"lazy\"  id=\"_ytid_92722\"  width=\"1170\" height=\"658\"  data-origwidth=\"1170\" data-origheight=\"658\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/bm7HF-Kkpnc?enablejsapi=1&autoplay=0&cc_load_policy=0&cc_lang_pref=&iv_load_policy=1&loop=0&rel=1&fs=1&playsinline=0&autohide=2&theme=dark&color=red&controls=1&disablekb=0&\" class=\"__youtube_prefs__  no-lazyload\" title=\"YouTube player\"  allow=\"fullscreen; 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70 %) empf\u00e4nden die Patienten subjektiv keine Atemnot.<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<li>\n<blockquote><p>Deshalb sei es besonders wichtig, dass \u00c4rzte und Pflegepersonal nicht nur auf die subjektive Angabe von Dyspnoe durch den Patienten achteten, sondern auf objektive klinische Zeichen einer Dyspnoe:<\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li>\n<blockquote><p>Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (M. Sternokleidomastoideus, Bauchmuskulatur, Interkostalmuskulatur)<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<li>\n<blockquote><p>erh\u00f6hte Atemzugvolumina und<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<li>\n<blockquote><p>gesteigerte Atemfrequenz.<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>In der Folge beschreibt Prof. Gattinoni den eindr\u00fccklichen Fall eines guten Freundes:<\/p>\n<ul>\n<li>Bei Klinikaufnahme zeigte dieser:\n<ul>\n<li>typische Milchglasverschattungen in den peripheren Anteilen der Lunge im CT<\/li>\n<li>eine periphere Sauerstoffs\u00e4ttigung von um die 70 % unter RL<\/li>\n<li>einen Horovitz-Quotienten von 95mmHg<\/li>\n<li>klinische Zeichen einer Dyspnoe<\/li>\n<li>jedoch kein Gef\u00fchl einer Dyspnoe<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Als Therapie sei \u00fcber 7 Tage High-Flow O<sub>2<\/sub> und NIV versucht worden<\/li>\n<li>Darunter sei es zu einer massiven Verschlechterung gekommen:\n<ul>\n<li>Zunahme des radiologischen Befundes im Sinne von gro\u00dffl\u00e4chigen, dichten Verschattungen im CT,<\/li>\n<li>welche vereinbar mit Infiltraten, \u00d6dem und Atelektasen gewesen seien,<\/li>\n<li>also mit einer deutlich verminderten Gasaustauch-Fl\u00e4che.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Prof. Gattinoni erkl\u00e4rt das Ph\u00e4nomen wie folgt:<\/p>\n<ul>\n<li>Der Erh\u00f6hung des Atemantriebs folge eine Erh\u00f6hung des Atemzugvolumens<\/li>\n<li>Da diese Atemarbeit durch den K\u00f6rper gew\u00e4hrleistet werden kann,<\/li>\n<li>entst\u00fcnde kein Atemnotgef\u00fchl (keine subjektive Dyspnoe)<\/li>\n<li>Durch den erh\u00f6hten Atemzug entst\u00fcnde jedoch ein wachsender negativen Druck auf das Lungengewebe,<\/li>\n<li>Welcher ein Unterdruck-Lungen\u00f6dem verursache.<\/li>\n<li>Dieses Unterdruck-Lungen\u00f6dem verst\u00e4rke wiederum das \u00d6dem, welches bereits durch die virale Inflammation bedingt sei.<\/li>\n<li>Dieses Ph\u00e4nomen sei bereits als <strong><em>patient self-inflicted lung injury<\/em> (pSILI)<\/strong> beschrieben.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Aus diesem Wissen \u00fcber die Pathophysiologie zieht Prof. Gattinoni folgende Schl\u00fcsse f\u00fcr einen m\u00f6glichen Therapieansatz:<\/p>\n<ul>\n<li>Eine Impfung besteht bisher nicht.<\/li>\n<li>Antivirale Medikamente: Er kenne kein antivirales Medikament, welches bisher eine effektive Wirkung gezeigt habe.<\/li>\n<li>Gegen die Inflammation g\u00e4be es gute theoretische Ans\u00e4tze, bisher jedoch ohne fl\u00e4chendeckenden durchschlagenden Erfolg.<\/li>\n<li>Es bleibe daher:\n<ul>\n<li>den negativen Kreislauf und den Progress zu durchbrechen<\/li>\n<li>die Patienten vor dem pSILI zu bewahren<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Herr Prof. Gattinoni geht nun darauf ein, wie man den sch\u00e4digenden erh\u00f6hten Atemantrieb messen k\u00f6nne:<\/p>\n<ul>\n<li>Idealerweise durch:\n<ul>\n<li>\u00f6sophageale Sonde zur transpulmonalen Druckmessung<\/li>\n<li>alternativ: Oberfl\u00e4chenelektromyografie<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>beides sei in den wenigsten Kliniken vorhanden noch best\u00fcnde Routine im Umgang mit diesen Methoden.<\/li>\n<li>Somit blieben:\n<ul>\n<li>klinische Surrogatparameter:\n<ul>\n<li>Einsatz der Atemhilfsmuskulatur<\/li>\n<li>erh\u00f6hte Atemarbeit \/ gesteigerte Atemfrequenz<\/li>\n<li>das typische CT-Bild<\/li>\n<li>die Hypox\u00e4mie<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Er folgert daraus folgenden wichtigen Therapiegrundsatz:<\/p>\n<ul>\n<li>Man solle nicht nach einem bestimmten PEEP-Modell oder ARDS-Modell verfahren.<\/li>\n<li>sondern die Patienten klinisch beurteilen, die Compliance evaluieren und st\u00fcndlich die Reaktion des Patienten auf die Therapie \u00fcberwachen.<\/li>\n<\/ul>\n<blockquote><p>Prof. Gattinoni leitet aus seinen Beobachtungen <strong>zwei \u201eGrundtypen\u201c der Covid-19 Pneumonie<\/strong> ab. Hierbei sei es ihm wichtig, dass diese nicht als Dogma zu verstehen seien, sondern als Hilfe um den pathophysiologischen Progress der Erkrankung zu verstehen und damit die Kommunikation unter den Behandlern zu erleichtern:<\/p><\/blockquote>\n<ul>\n<li>\n<blockquote><p><strong>Typ L<\/strong>: LOW Elastance\/Recruitability, somit das oben skizzierte Anfangsstadium<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<li>\n<blockquote><p><strong>Typ H<\/strong>: HIGH Elastance\/Recruitability, somit der Progress zu einem \u201etypischen\u201c ARDS-Bild<\/p><\/blockquote>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Seine Empfehlungen f\u00fcr den Typ L<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Versuch eines High-Flow-O<sub>2<\/sub> oder einer NIV Therapie (niedriger bis maximal moderater PEEP)<\/li>\n<li>Engmaschige klinische Beurteilung der Atemarbeit, des Atemzugs oder im besten Fall des \u00f6sophagealen Drucks<\/li>\n<li>engmaschige Beurteilung der CT-morphologischen Ver\u00e4nderungen.<\/li>\n<li>Fr\u00fchzeitiger Wechsel auf eine invasive Beatmung, wenn die Atemarbeit und der Atemzug weiterhin zunehmen, um damit einen Progress der pSILI zu vermindern<\/li>\n<li>F\u00fcr die invasive Beatmung empfiehlt er dann:\n<ul>\n<li>FiO<sub>2<\/sub> nach Bedarf<\/li>\n<li>Tidalvolumen bis zu 8ml\/kg KG<\/li>\n<li>PEEP 8-10 cmH<sub>2<\/sub>O<\/li>\n<li>niedrigen Plateau-Druck bis 25 cmH<sub>2<\/sub>O<\/li>\n<li>niedrigen Driving Pressure zw. 8-12 cmH<sub>2<\/sub>O<\/li>\n<li>Atemfrequenz bis maximal 20\/min<\/li>\n<li>Bauchlagerung nur als \u201eRescue\u201c<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Seine Empfehlungen f\u00fcr den Typ H<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Behandlung wie f\u00fcr ein (schweres) ARDS vorgesehen<\/li>\n<li>FiO<sub>2<\/sub> nach Bedarf<\/li>\n<li>Best PEEP nach FiO<sub>2<\/sub> und ggf. Progress in die High-PEEP-Tabelle<\/li>\n<li>regelm\u00e4\u00dfige Bauchlagerung bereits ab Horovitz von 150mmHg<\/li>\n<li>Atemfrequenz gem. PaCO<sub>2<\/sub> (Ziel &lt; 60 mmHg)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Abschlie\u00dfend geht Prof. Gattinoni noch auf die seinerseits empfohlenen Unterschiede im Weaningprozess ein:<\/p>\n<ul>\n<li>Abkehr von den regul\u00e4ren Weaningmodellen, da\n<ul>\n<li>das Problem in der viralen Entz\u00fcndung und Erkrankung und nicht der Rekrutierbarkeit der Lunge liege, und<\/li>\n<li>man davon ausgehen k\u00f6nne, dass der pathophysiologische Prozess f\u00fcr die Dauer der Erkrankung anhalte.<\/li>\n<li>Hier seien mindestens 7 Tage bis zu 3 Wochen beschrieben.<\/li>\n<li>Unter Spontanatmung bei noch andauerndem Erkrankungsprozess k\u00f6nne von einem erneuten Auftreten oder einer Agravierung des pSILI ausgegangen werden.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Als \u201eZielwert\u201c solle hingegen die Reaktion des Patienten auf Weaningversuche genommen werden:\n<ul>\n<li>Komme es unter einer schrittweise Spontanisierung erneut zu Zeichen von vermehrter Atemarbeit, solle die Invasivit\u00e4t der Beatmung erneut gesteigert werden.<\/li>\n<li>Komme es jedoch zu einer Normalisierung der Atemarbeit, k\u00f6nne der Weaningprozess fortgef\u00fchrt werden<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Auf jeden Fall m\u00fcsse mit deutlich l\u00e4ngeren Beatmungszeiten von 7-10 Tagen gerechtet werden.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Wichtige Punkte aus der Frage- und Antwortphase des Webinars:<\/p>\n<ul>\n<li>Es mehren sich die Berichte eines sehr hohen Narkosebedarfs<\/li>\n<li>m\u00fcsse auf eine kontinuierliche Muskelrelaxierung \u00fcbergegangen werden<\/li>\n<li>ECMO scheine nur f\u00fcr den Typ H sinnvoll<\/li>\n<li>NO\/Sildenafil scheine auch nur als Versuch f\u00fcr den Typ H sinnvoll, da bei Typ L das Problem in der Vasoplegie liege<\/li>\n<li>High PEEP nur bei Typ H und dann nur so viel wie absolut notwendig\n<ul>\n<li>stets mit dem Bewusstsein, dass PEEP eine extrem hohe Kreislaufrelevanz habe und mit erh\u00f6htem Katecholaminbedarf und Volumenbedarf einhergehe, welche wiederum den Krankheitsverlauf verschlechtern k\u00f6nnten<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Zeitpunkt einer Tracheotomie schwierig zu bemessen; jedoch solle bedacht werden, dass man von einem l\u00e4ngeren Ventilatorsupport ausgehen m\u00fcsse<\/li>\n<li>Auf die Frage nach dem Einsatz von Cytosorb bei Zytokinsturm erkl\u00e4rt Prof.Gattinoni, dies sei in der Theorie sinnvoll (\u201eIf I have a storm, I take an umbrellea\u201d \ud83d\ude0a)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>F\u00fcr alle, die vergangenen Donnerstag nicht die Gelegenheit hatten das Webinar zur COVID-19-Pneumonie mit Prof. Lugiano Gattinoni zu verfolgen, hier der Beitrag auf YouTube, sowie eine Zusammenfassung von Daniela Lenard [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11344,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"__cvm_playback_settings":[],"__cvm_video_id":"","jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[1821],"tags":[1831,121,1825,1838,1824,1297],"class_list":["post-11362","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-covid-19","tag-fightingcorona","tag-ards","tag-covid-19","tag-gattinoni","tag-sars-cov-2","tag-webinar"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/Bildschirmfoto-2020-04-09-um-08.18.34.png?fit=2652%2C1452","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7fR2g-2Xg","jetpack-related-posts":[{"id":11342,"url":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=11342","url_meta":{"origin":11362,"position":0},"title":"#FightingCorona: Webinar mit Prof. Gattinoni","author":"Bj\u00f6rn Hossfeld","date":"April 9, 2020","format":false,"excerpt":"Dieser Tage werden vielfach Webinare zum Thema COVID-19 angeboten. 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