{"id":10238,"date":"2019-10-12T04:16:16","date_gmt":"2019-10-12T02:16:16","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=10238"},"modified":"2019-09-15T15:10:23","modified_gmt":"2019-09-15T13:10:23","slug":"10238","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=10238","title":{"rendered":"Tranexams\u00e4ure, alles klar ? Nein!"},"content":{"rendered":"
\"TXA\"
Sind wir zu gro\u00dfz\u00fcgig mit der Gabe von Tranexams\u00e4ue?<\/figcaption><\/figure>\n

Die Publikation von CRASH-2 [1] f\u00fchrte ab 2010 weltweit zu einer Renaissance eines bereits 1962 [2] erstmals erw\u00e4hnten Medikamentes: Tranexams\u00e4ure (TXA). In der folgenden Dekade wurden rund 3.000 Publikationen zum Thema in PubMed gelistet. W\u00e4hrend in den USA und Australien \/ Neuseeland vereinzelt kritischen Artikel erschienen (z.B. [3]), wurde TXA in Europa fast ausschlie\u00dflich positiv perzipiert. Erstmals ist jetzt in einem bekannteren an\u00e4sthesiologischen Journal ein Artikel erschienen, der sich etwas kritischer mit der Vielzahl der ungekl\u00e4rten Fragen im Zusammenhang mit TXA auseinandersetzt:<\/p>\n

\n

Lier H, et al. Tranexamic Acid for Acute Hemorrhage: A Narrative Review of Landmark Studies and a Critical Reappraisal of Its Use Over the Last Decade. <\/strong>Anesth Analg. 2019 Sep 3. doi: 10.1213\/ANE.0000000000004389. [Epub ahead of print]<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n

Nach einer kurzen Einf\u00fchrung beginnen die Autoren mit einer Darstellung der Wirkweise von TXA; es folgt eine kurze Auflistung der wichtigsten Studien der letzten Dekade.<\/p>\n

Der Hauptteil der Arbeit befasst sich mit offenen Fragen bei Wirkung des Medikamentes, der Interpretation der Studien und der t\u00e4glichen Anwendung von TXA. In vier Kapiteln befassen sich die Autoren mit folgenden Bereichen:<\/p>\n

Pharmakokinetik:<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Au\u00dferhalb der kardiochirurgischen Anwendung gibt es kaum pharmakokinetische Daten. Die CRASH-2-Dosierung von 1g als Bolus, gefolgt von 1 g \u00fcber 8h, ist rein empirisch, wird aber f\u00fcr praktisch alle perioperativen Anwendungen empfohlen; ohne Anpassung an das K\u00f6rpergewicht und, trotz rein GFR-abh\u00e4ngiger Elimination [4], ohne Anpassung an die Nierenfunktion.<\/li>\n
  • Die essenzielle Aminos\u00e4ure Lysin ist an vielen K\u00f6rperfunktionen beteiligt. Die Wirkung des Analogons TXA auf diese Funktionen ist unbekannt.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pathophysiologie:<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Wenn der K\u00f6rper als Reaktion auf ein Trauma drei verschiedenen ph\u00e4notypische Fibrinolysem\u00f6glichkeiten hat (Hyperfibrinolyse, physiologische Fibrinolyse, Hypofibrinolyse [= \u201eShut Down\u201c]) und deren prozentuale Verteilung etwa 20 : 20 : 60 ist [5], dann erscheint die obligate Gabe eines antifibrinolystischen Medikamentes nicht als zweckm\u00e4\u00dfig oder gar optimal.<\/li>\n
    • Viskoelastische Tests (TEG\u2122, ROTEM\u2122, ClotPro\u2122) sind nicht sehr sensitiv f\u00fcr die Messung fibrinolytischer Aktivit\u00e4t, dennoch sind sie derzeit die einzigen Tests, die eine Hyperfibrinolyse zeitnah feststellen k\u00f6nnen.<\/li>\n<\/ul>\n

      Statistik:<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Die meisten Studien \u00fcber TXA geben ein relatives Risiko (\u201erelative risk\u201c, RR) als Ergebnis an. Dieser Wert dr\u00fcckt aus, um welchen Faktor sich ein Risiko in zwei Gruppen unterscheidet. Da diese Werte innerhalb eines Bereiches liegen, werden i.d.R. die 95%-Konfidenzintervalle (CI) angegeben. Ein Wert von 1 bedeutet, dass das Risiko in beiden Gruppen gleich ist. Die oberen Grenzen der meisten CI bei CRASH [1], WOMAN [6]und vielen RCT [7]liegen sehr nahe bei oder erreichen sogar den Wert 1. Statistisch gesehen, k\u00f6nnten die Unterschiede somit bestenfalls marginal sein.<\/li>\n
      • Absolute und relative Effekte werden von einigen Autoren gemischt. In der Folgeanalyse von CRASH-2 bez\u00fcglich der Zeitabh\u00e4ngigkeit [8] ergab sich f\u00fcr die Gabe von TXA innerhalb einer Stunde nach Unfall eine absolute Senkung der Sterblichkeit von 2,4% (7,7% bei Pacebo vs. 5,3% bei TXA). Dies entspricht einer relativen Senkung um gut 30%. Durch Weglassen des Adjektivs \u201eabsolut\u201c bzw. \u201erelativ\u201c, ist, bei gleicher Datenlage, also die Formulierung \u201eTXA senkt die Sterblichkeit um 2,4%\u201c oder \u201eTXA senkt die Sterblichkeit um \u00fcber 30%\u201c m\u00f6glich.<\/li>\n
      • Da der p-Wert deutlich von der Fallzahl abh\u00e4ngig ist, bedeutet eine statistische Signifikanz nicht zwangsl\u00e4ufig auch eine klinische Relevanz [9].<\/li>\n<\/ul>\n

        Risiko f\u00fcr thromboembolische Komplikationen:<\/strong><\/p>\n

          \n
        • Die Angaben f\u00fcr thromboembolische Komplikationen bei CRASH-2 und WOMAN sind so niedrig, dass erhebliche Zweifel bez\u00fcglich der intensiven Suche nach solchen Problemen in diesen und anderen Studien besteht. Bei \u00fcber 20.000 Patienten listet CRASH-2 insgesamt 369 embolische Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie [LE], tiefe Venenthrombose [TVT]) auf. Bei WOMAN ist die Rate an LE fast um eine Zehnerpotenz h\u00f6her als die der TVT.<\/li>\n
        • Yates et al. [7]konnten k\u00fcrzlich nachweisen, dass von 268 untersuchten RCT mit 38.978 Patienten (Untersuchungszeitraum bis Sept. 2017) 72% der Studien Patienten mit Risikofaktoren und 59% solche mit Z.n. thromboembolischem Geschehnis ausgeschlossen haben.<\/li>\n
        • Bei Polytraumata sind mittlerweile 8 Studien mit insgesamt >8.000 Patienten publiziert, bei denen die Gabe von TXA zu einer deutlichen Erh\u00f6hung der Thromboembolien f\u00fchrte [10].<\/li>\n
        • Die Aussage, die Anwendung von TXA ist nicht mit einer erh\u00f6hten Thromboembolierate verbunden, ist kein nachgewiesener Fakt, sondern beruht auf qualitativ m\u00e4\u00dfiger Evidenz [7].<\/li>\n<\/ul>\n

          TXA ist ein Antifibrinolytikum (d.h. es verhindert die \u00fcberschie\u00dfende Aufl\u00f6sung eines bereits gebildeten Gerinnsels), als solches ist TXA eine sehr sinnvolle Teilkomponente eines blutsparenden Gesamtkonzeptes. TXA ist aber sicherlich kein universelles \u201eGerinnungswundermittel\u201c!<\/p>\n

          F\u00fcr die t\u00e4gliche klinische Praxis l\u00e4sst sich zusammenfassend schlussfolgern, da\u00df die Gabe von TXA bis auf Weiteres<\/strong><\/p>\n

            \n
          • individuell und selektiv erfolgen sollte und<\/li>\n
          • bei lebensbedrohlicher Blutung,<\/li>\n
          • innerhalb von 3 Stunden nach Trauma \/ Verletzung,<\/li>\n
          • an besten vor Beginn eines Schocks,<\/li>\n
          • wenn die Blutung nicht durch Druckverband u.\/o. Tourniquet gestoppt werden kann,<\/li>\n<\/ul>\n

            indiziert ist.<\/p>\n

            Somit sollte TXA perioperativ bei zumindest V.a. Hyperfibrinolyse im Falle einer anhaltenden Blutung >1.000-1.500 ml in einer Dosis von 1 g (15-20 mg\/kgKG) langsam \u00fcber 10 Minuten appliziert werden.<\/p>\n

            Literatur:<\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Crash- trial collaborators, Shakur H, Roberts I et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32 doi:10.1016\/S0140-6736(10)60835-5 %)<\/li>\n
            2. Okamoto S, Okamoto U. Amino-methyl-cyclohexane-carboxylic acid: Amcha. Keio J Med 1962; 11: 105-115. doi:10.2302\/kjm.11.105<\/li>\n
            3. Binz S, McCollester J, Thomas S et al. CRASH-2 Study of Tranexamic Acid to Treat Bleeding in Trauma Patients: A Controversy Fueled by Science and Social Media. J Blood Transfus 2015; 2015: 874920. doi:10.1155\/2015\/874920<\/li>\n
            4. Rote Liste Fachinformation. Cyklokapron (published 06\/2016). In: Pfizer; 2016<\/li>\n
            5. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E et al. Hyperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown: the spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 811-817; discussion 817. doi:10.1097\/TA.0000000000000341<\/li>\n
            6. Woman Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389: 2105-2116. doi:10.1016\/S0140-6736(17)30638-4<\/li>\n
            7. Yates J, Perelman I, Khair S et al. Exclusion criteria and adverse events in perioperative trials of tranexamic acid: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2019; 59: 806-824. doi:10.1111\/trf.15030<\/li>\n
            8. Crash- collaborators, Roberts I, Shakur H et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1096-1101, 1101 e1091-1092. doi:10.1016\/S0140-6736(11)60278-X<\/li>\n
            9. Schober P, Bossers SM, Schwarte LA. Statistical Significance Versus Clinical Importance of Observed Effect Sizes: What Do P Values and Confidence Intervals Really Represent? Anesth Analg 2018; 126: 1068-1072. doi:10.1213\/ane.0000000000002798<\/li>\n
            10. Lier H, Maegele M. Blutungsmanagement: Tranexams\u00e4ure in der Pr\u00e4klinik. Pro und Kontra. Notfall + Rettungsmedizin 2018. doi:10.1007\/s10049-018-0471-2.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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