{"id":10172,"date":"2019-10-01T04:51:50","date_gmt":"2019-10-01T02:51:50","guid":{"rendered":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=10172"},"modified":"2019-10-01T20:47:36","modified_gmt":"2019-10-01T18:47:36","slug":"intubieren-wir-zu-haeufig-oder-zu-selten-praehospital","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=10172","title":{"rendered":"Intubieren wir zu h\u00e4ufig oder zu selten pr\u00e4hospital?"},"content":{"rendered":"<p><b>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz:\u00a0<\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aktuell sind zwei sehr sch\u00f6ne Studie publiziert worden, die sich mit dem Thema der Notwendigkeit der pr\u00e4hospitalen endotrachealen Intubation befassen: Zum einen die Studie von Schwaiger et al. aus \u00d6sterreich, die zum Schluss kommt, dass ein Zuwarten mit der Intubation bis zur Schockraumaufnahme beim schwer verletzten Patienten das Behandlungsergebnis nicht negativ beeinflusst, zum anderen die Publikation von Crewdson et al. aus dem britischen Trauma-Netzwerk, die einen \u201eh\u00f6heren Bedarf an pr\u00e4hospitaler Intubation bei Trauma-Patienten\u201c feststellt als aktuell praktiziert.<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Schwaiger P et al. Postponing intubation in spontaneously breathing major trauma patients upon emergency room admission does not impair outcome. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2019; 27:80; https:\/\/doi.org\/10.1186\/s13049-019-0656-9<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Crewdson K et al. Requirement for urgent tracheal intubation after traumatic injury: a retrospective analysis of 11,010 patients in the Trauma Audit Research Network database. Anaesthesia 2019; 74:1158-64; <\/strong><strong>doi:10.1111\/anae.14692<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n<p>Widersprechen sich die Ergebnisse dieser beiden Untersuchungen tats\u00e4chlich?\u00a0Was k\u00f6nnen wir aus diesen Studien mitnehmen?<\/p>\n<p><strong>Zun\u00e4chst zur \u00f6sterreichischen Arbeit von Schwaiger und Kollegen:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>retrospektive Beobachtungsstudie aus dem deutschen Traumaregister<\/li>\n<li>Untersuchungszeitraum 2010-2017<\/li>\n<li>es wurden alle schwerverletzten Patienten betrachtet, die ins Unfallkrankenhaus Salzburg (Level 1-Traumazentrum) aufgenommen wurden: n=946<\/li>\n<li>ausgeschlossen wurden Patienten, die sekund\u00e4r zuverlegt wurden (n=141)<\/li>\n<li>bei n=437 Patienten war weder pr\u00e4hospital noch im Schockraum eine Atemwegssicherung notwendig<\/li>\n<li>letztlich blieben 368 Patienten \u00fcbrig, hiervon wurden 258 (71%) pr\u00e4hospital intubiert und 110 (29%) w\u00e4hrend der Schockraumversorgung<\/li>\n<li>36 dieser 110 Patienten (33%) musste aus akuter vitaler Indikation umgehend im Schockraum intubiert werden<\/li>\n<li>bei den restlichen Patienten war eine Intubation im Schockraum notwendig,\n<ul>\n<li>weil sich der Zustand des Patienten erst w\u00e4hrend der Schockraumversorgung klinisch verschlechterte (n=19, 17%)<\/li>\n<li>oder weil eine Intervention oder Operation anstand, die einer Vollnarkose bedurfte (n=52, 47%)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>\u00a0Ergebnisse:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>die Verletzungsschwere gemessen anhand des ISS betrug im Median 33 (IQR: 24 bis 43) in der Gruppe der pr\u00e4hospital intubierten Patienten und 25 (IQR: 20 bis 38) in der Gruppe der notfallm\u00e4\u00dfig im Schockraum intubierten Patienten<\/li>\n<li>die Sterblichkeit bei den pr\u00e4hospital intubierten Patienten betrug 26% (68 von 258 Patienten)<\/li>\n<li>die Sterblichkeit bei den Patienten, die im Schockraum sofort aus vitaler Indikation intubiert werden mussten, betrug dagegen nur 17% (6 von 36 Patienten), statistisch war dieser Unterschied aber nicht signifikant (p=0,30)<\/li>\n<li>da die Notwendigkeit der pr\u00e4hospitalen Intubation bei Trauma-Reanimation und schwerem Sch\u00e4del-Hirn-Trauma mit insuffizienter Spontanatmung weitgehend unbestritten ist, untersuchten die Autoren noch die Subgruppe ohne reanimationspflichtige Patienten und Patienten mit einem abbreviated injury score (AIS) f\u00fcr Kopfverletzungen von \u22654<\/li>\n<li>hier zeigte sich f\u00fcr die pr\u00e4hospital intubierten Patienten eine Sterblichkeit von 6% (6 von 100 Patienten) und f\u00fcr die innerklinisch sofort intubationspflichtigen Patienten von 17% (5 von 29 Patienten), ebenfalls ohne statistisch signifikanten Unterschied (p=0,07)<\/li>\n<li>interessantes Nebenergebnis: die \u201eon scene\u201c-Zeit betrug im Median 30 min bei pr\u00e4hospitaler Intubation und 20 min, wenn pr\u00e4hospital nicht intubiert wurde, und war somti signifikant k\u00fcrzrer (p=0,0002). Wenn innerklinisch noch vor CT-Diagnostik notfallm\u00e4\u00dfig intubiert werden musste, ben\u00f6tigte dies allerdings zus\u00e4tzliche 4 min im Median, so dass der effektive Zeitunterschied zugunsten der innerklinischen Intubation letztlich 6 min betrug.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Auch die britischen Kollegen haben retrospektiv Daten aus ihrem Traumaregister ausgewertet:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>retrospektive Beobachtungsstudie aus dem britischen Traumaregister (TARN)<\/li>\n<li>Untersuchungszeitraum 2012 bis 2016<\/li>\n<li>von den insgesamt erfassten mehr als 70.000 Patienten ben\u00f6tigten 11.010 Patienten eine Atemwegssicherung pr\u00e4hospital oder im Schockraum<\/li>\n<li>ausgewertet werden konnten letztlich die Daten von\n<ul>\n<li>4375 Patienten, die pr\u00e4hospital intubiert wurden<\/li>\n<li>5008 Patienten, die im Schockraum intubiert wurden<\/li>\n<li>und 881 Patienten, die pr\u00e4hospital eine Form der Atemwegssicherung ben\u00f6tigten (z.B. Pharyngealtubus, supraglottischer Atemweg oder \u201eairway positioning\u201c), aber erst im Schockraum intubiert wurden .<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Ergebnisse:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>die Verletzungsschwere bei den pr\u00e4hospital intubierten Patienten lag im Median bei einem ISS von 29 (IQR: 22-38), bei den im Schockraum intubierten Patienten bei 25 (IQR: 17-33) und bei den Patienten mit alternativer Atemwegssicherung pr\u00e4hospital und der nachfolgenden innerklinischen Intubation bei 26 (IQR: 25-38)<\/li>\n<li>die Sterblichkeit bei den pr\u00e4hospital intubierten Patienten betrug 34%, bei den im Schockraum intubierten Patienten 21% und bei den Patienten, die im Schockraum intubiert werden mussten nach pr\u00e4hospitaler alternativer Atemwegssicherung 51%<\/li>\n<li>das Sterblichkeitsrisiko war also bei pr\u00e4hospitaler Intubation um den Faktor 1,88 (95%-Konfidenzintervall: 1,71-2,06) h\u00f6her als bei Intubation im Schockraum und um den Faktor 3,80 (95%-Konfidenzintervall: 3,27-4,40) h\u00f6her, wenn pr\u00e4hospital ein alternatives Atemwegsmanagement notwendig war und erst innerklinisch intubiert wurde<\/li>\n<li>bei den Patienten, die im Schockraum intubiert werden mussten, war dies in der Mehrheit bereits innerhalb von 30 min nach Aufnahme notwendig (75%)<\/li>\n<li>Zusammenfassend schlussfolgern die Autoren dieser Studie, dass es in England \u201eungedeckten Bedarf an pr\u00e4hospitaler Intubation bei Trauma-Patienten gibt\u201c<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Welche Schl\u00fcsse kann man zusammenfassend aus diesen beiden Studien ziehen?<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>die pr\u00e4hospitale Narkoseeinleitung und endotracheale Intubation von Trauma-Patienten ist riskant und der klinische Nutzen bei nicht ganz klarer Indikation (Reanimation, SHT mit insuffizienter Eigenatmung) fraglich<\/li>\n<li>gleichzeitig gibt es offensichtlich einen relativ hohen Anteil an Patienten, die einer raschen endotrachealen Intubation entweder pr\u00e4hospital oder unmittelbar bei Schockraumaufnahme bed\u00fcrfen<\/li>\n<li>die schlechtesten \u00dcberlebenschancen haben die Patienten, die zwar bereits pr\u00e4hospital einer Atemwegssicherung bed\u00fcrfen, aber erst im Schockraum intubiert werden<\/li>\n<li>das bedeutet, dass es zum einen einer sehr guten Ausbildung und Training in Narkoseeinleitung und Atemwegsmanagement braucht, um die Risiken hierbei zu minimieren<\/li>\n<li>ferner bedarf es dringend weiterer Studien, um die Indikationen f\u00fcr eine pr\u00e4hospitale Intubation zu identifizieren. So erscheinen die aktuell in den S3-Leitlinien Polytrauma mit einem Empfehlungsgrad B (= \u201esollte) empfohlenen Indikationen in diesem Zusammenhang fraglich. Beispielsweise gibt es in der pr\u00e4hospitalen Notfallmedizin wenig Riskanteres als eine Narkoseeinleitung und Intubation beim h\u00e4modynamisch instabilen Patienten. Auch der alleinige GCS &lt;9 beim SHT als Intubationsindikation erscheint fraglich (siehe hierzu auch unser <a href=\"https:\/\/news-papers.eu\/?p=8916\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Blog-Beitrag<\/strong><\/a>)<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Knapp, Bern\/Schweiz:\u00a0 Aktuell sind zwei sehr sch\u00f6ne Studie publiziert worden, die sich mit dem Thema der Notwendigkeit der pr\u00e4hospitalen endotrachealen Intubation befassen: Zum einen [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":4185,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"__cvm_playback_settings":[],"__cvm_video_id":"","jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[3],"tags":[],"class_list":["post-10172","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-atemwegsmanagement"],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/news-papers.eu\/wp-content\/uploads\/2017\/03\/Bildschirmfoto-2017-03-28-um-08.06.50.png?fit=477%2C278","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7fR2g-2E4","jetpack-related-posts":[{"id":8916,"url":"http:\/\/news-papers.eu\/?p=8916","url_meta":{"origin":10172,"position":0},"title":"\u201eGCS \u22648, intubate\u201c bei Sch\u00e4del-Hirn-Trauma, wirklich?","author":"Michael Bernhard","date":"M\u00e4rz 5, 2019","format":false,"excerpt":"Ein Beitrag von PD Dr. J\u00fcrgen Kapp, Bern\/Schweiz: Die pr\u00e4hospitale endotracheale Intubation und Beatmung wird gem\u00e4\u00df der aktuell geltenden Leitlinien Sch\u00e4del-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter der AWMF mit einem Grad A empfohlen. 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