Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz:
Casey JD et al. Bag-Mask Ventilation during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med 2019; online first
Im New England Journal of Medicine wurde ganz aktuell und hochrangig eine Studie veröffentlicht, die zeigt, dass es sich auch lohnt, notfallmedizinisch gelebte Praxis, die weit verbreitet ist und die sich die meisten aus ihrer eigenen Erfahrung oder durch Lernen von klinisch Erfahrenen Kollegen angeeignet haben, wissenschaftlich zu untersuchen.
Jeder, der regelmäßig prä- oder innerklinisch kritisch Kranke oder schwer Verletzte Patienten intubiert, weiß, dass diese während der Narkoseeinleitung durch eine Hypoxämie weitaus mehr gefährdet sind als durch die Aspiration. Daher wird meist von der „klassischen RSI“ (die auf eine Maskenbeatmung zwischen Narkoseeinleitung und endotrachealer Intubation verzichtet) abgewichen und eine sorgfältige und möglichst „sanfte“ Maskenbeatmung in dieser Zeit durchgeführt. Die vorliegende Arbeit untersucht nun Nutzen und Risiken dieses Vorgehens.
- randomisierte Multicenterstudie auf 7 Intensivstationen in den USA
- Untersuchungszeitraum März 2017 bis Mai 2018
- n=401 erwachsene Patienten
- 199 Patienten mit Beutel-Masken-Beatmung (BMV) vs. 202 Patienten ohne Beutel-Masken-Beatmung
- primärer Outcome-Parameter: niedrigste SpO2nach Einleitung bis 2 min nach endotrachealer Intubation
- sekundärer Outcome-Parameter: Rate an schweren Hypoxämien (SpO2<80%)
- als weitere Daten wurde die Rate an durch den Intubierenden berichtete Aspirationen von Mageninhalt berichtet und das Auftreten von für die Aspiration typischen Veränderungen im Röntgen-Thorax-Bild.
Ergebnisse:
- niedrigste SpO2in der BMV-Gruppe 96% im Median (Interquartilsabstand: 87-99) vs. 93% (81-99) in der Gruppe der Patienten ohne BMV, p=0,01
- 11% schwere Hypoxämien in der BMV-Gruppe vs. 23% in der Gruppe ohne BMV
- kein signifikanter Unterschied in der Rate an Aspirationen, die durch den Intubierenden berichtet wurden: 2,5 vs. 4,0%
- kein signifikanter Unterschied im Auftreten von Aspirationstypischen Verschattungen des Rö-Thx 48 h nach der Intubation: 16,4 vs. 14,8%
Diskussion:
- Die Zeitintervalle von der Narkoseeinleitung bis zur Laryngoskopie waren mit im Median 98 bzw. 72 s für eine RSI deutlich länger als die „lehrbuch-mäßigen“ 60 s, die nach Gabe einer RSI-Dosis von Rocuronium oder Succinylcholin empfohlen werden.
- Auffällig lange ist die Zeit von der Laryngoskopie bis zur endotrachealen Intubation mit 42 bzw. 45 s.
- Der first pass success betrug nur rund 84% in der Gruppe mit Maskenbeatmung und 80% in der Gruppe ohne Maskenbeatmung. Für ein Setting im OP unter optimalen Bedingungen ist das eher unterdurchschnittlich und entspricht dem Niveau eines Assistenzarztes in der Anästhesie nach ca. 50-75 erfolgreichen Intubationen (Bernhard M et al. Developing the skill of endotracheal intubation: implication for emergency medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56:164-71). Für notfallmäßige Intubationen ist dieser First Pass Success jedoch vergleichbar mit den Daten der OcEAN-Studie (Bernhard M et al. Airway Management in the Emergency Department (The OcEAN-Study) – a prospective single centre observational cohort study. Scand J Trauma Resus Emerg Med 2019; 27:20).
Fazit für die Praxis:
- die Beutel-Masken-Beatmung während der RSI kritisch kranker Patienten erscheint sicherer für den Patienten als der Verzicht darauf zugunsten eines vermeintlichen Aspirationsschutzes und senkt signifikant die Rate an schweren Hypoxämien.
- wir können in Zukunft nun endlich auch wissenschaftlich belegt unsere klinische Erfahrung und das pathophysiologische Grundwissen anwenden.
Einige Tipps aus der Praxiszu diesem Vorgehen:
- alle anderen Maßnahmen der klassischen RSI (Oberkörperhochlagerung, einsatzbereite Absaugung, besonders gute „Präoxygenierung“, Applikation der Einleitungsmedikamente in rascher Folge etc.) bleiben von dieser Modifikation selbstverständlich unberührt.
- es bietet sich an, initial das APL-Ventil auf 20 cmH2O zu stellen, um exzessive Beatmungsdrücke zu vermeiden.
- während der Präoxygenierung und der beim kritisch kranken Patienten oft schon notwendigen assistierenden Maskenbeatmung vor der Narkoseeinleitung sollte der optimale und dichte Sitz der Beatmungsmaske und die korrekte Position des Kopfes für die Maskenbeatmung herausgefunden gefunden werden, um so für die kontrollierte Maskenbeatmung perfekt vorbereitet zu sein und zu hohe Beatmungsdrücke, die v.a. bei nicht idealer Lagerung oder undichter Maske entstehen, zu vermeiden.
- der beste Indikator für einen guten Sitz der Maske ist der Nachweis einer vollständigen Kapnografie-Kurve unter Spontanatmung.
- langsamer Druckanstieg im Beatmungssystem! Sanft beatmen! Ahmen Sie die druckkontrollierte Beatmung mit langsamer Rampe nach.
- Maskenbeatmung mit kleinen Tidalvolumina, dafür hoher Frequenz