Der STAAMP trial

Ein Beitrag von PD Dr. Jürgen Knapp, Bern/Schweiz: 

Lange erwartet waren die Daten einer pragmatischen, doppelt-blinden, randomisierten und Placebo-kontrollierten klinischen Studie zum prähospitalen Einsatz der Tranexamsäure (TXA) beim Traumapatienten:

Guyette FX et al. Tranexamic Acid During Prehospital Transport in Patients at Risk for Hemorrhage After Injury: A Double-blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. JAMA Burg 2020 Oct 5;e204350. doi: 10.1001/jamasurg.2020.4350.

Gegenüber der CRASH-2-Studie, die bis heute einen extrem großzügigen Gebrauch der TXA in der Notfallmedizin begründet hat, hat die STAAMP-Studie eine deutlich höhere Aussagekraft für uns. Sie wurde in den USA durchgeführt und nicht wie CRASH-2 zum weit überwiegenden Teil in Entwicklungs- und Schwellenländern und TXA wurde in dieser Studie bereits prähospital appliziert.

Die Studie kurz zusammengefasst:

Methodik:

• doppelt-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Multicenter-Studie
• 4 Level-1-Traumazentren in den USA
• Untersuchungszeitraum: 1.5.2015 bis 31.10.2019
• eingeschlossen wurden Traumapatienten, die bluteten oder zumindest das Risiko hatten zu bluten und die prähospital eine Tachykardie (HF ≥110/min) aufwiesen oder hypoton (RR_syst ≤90 mmHg) waren
• die Patienten erhielten prähospital entweder 1 g TXA in 100 ml NaCl 0,9% über 10 min (n=447 Patienten) oder Placebo (n=456 Patienten)
• innerklinisch erhielten die Patienten in der TXA-Gruppe dann entweder keine weitere TXA (n=151), nochmal 1 g TXA über 8 Stunden (insgesamt also 2 g TXA, n=141) oder nochmals 1 g TXA als Kurzinfusion und ein weiteres Gramm über 8 Stunden (insgesamt also 3 g TXA, n=150). Patienten der Placebo-Gruppe erhielten weiterhin Placebo auch innerklinisch.
• primärer Outcome-Parameter: 30-Tage-Sterblichkeit

Ergebnisse:

• die Studie musste vorzeitig abgebrochen werden (nachdem allerdings schon 93% der geplanten Patientenzahl eingeschlossen war), weil das Geld zur Finanzierung der Studie ausging und die Rekrutierung der Patienten langsamer lief, als die Untersucher erwartet hatten
• 30-Tage-Sterblichkeit in der TXA-Gruppe 8,1% vs. 9,9% in der Placebo-Gruppe (Differenz: -1,8%-Punkte, 95%-Konfidenzintervall: -5,6 bis 1,9%-Punkte, p=0,17)
• sekundäre Outcome-Parameter:
  • kein Unterschied in der 24-Stunden-Mortalität
  • kein Unterschied in der Krankenhausmortalität
  • kein Unterschied im Transfusionsbedarf
  • kein Unterschied in der Rate der Lungenembolien, tiefen Venenthrombosen, Krampfanfällen etc.
• drei im Vorhinein definierte Subgruppen an Traumapatienten zeigten statistisch ein besseres 30-Tage-Überleben:
  • wenn die TXA innerhalb von 1 Stunde nach dem Trauma gegeben wurde:
    30-Tage-Sterblichkeit 6% vs. 7.6% bei Placebo; Differenz, −3,0%-Punkte, 95%-KI, −5.7 bis -0.3%-Punkte, p<0,002.
  • Traumapatienten im schweren Schock (RR_syst ≤70mmHg):
    30-Tage-Sterblichkeit 18,5% vs. 35,5%; Differenz: −17%-Punkte; 95%-KI: −25,8 bis −8,1%-Punkte; p<0,003
    (in dieser Subgruppe waren allerdings insgesamt nur 58 Patienten eingeschlossen!!)
  • die Subgruppe der Patienten, die insgesamt 3 g TXA erhielten:
    30-Tage-Sterblichkeit: 7,3% vs. 10,0%; Differenz: −2.7%-Punkte; 95% -KI, −5,0 bis −0.4%-Punkte; p=0,04
• weitere Ergebnisse:
  • Transportzeit in beiden Gruppen 39 min
  • ein gutes Viertel der Patienten wurde bereits prähospital intubiert
  • knapp 22% der Patienten hatten einen GCS <8
  • injury severity score (ISS) in der TXA-Gruppe 11 (IQR 5-22) und 13 in der Placebo-Gruppe (IQR: 5-22), zur Orientierung ab einem ISS >15 gilt ein Patient als „schwerverletzt“
  • 84% stumpfer Traumamechanismus
  • mediane Anzahl an Erythrozytenkonzentraten, die innerklinisch transfundiert wurden in beiden Gruppen: 0 (IQR: 0 bis 1)
  • mediane Anzahl an Plasmaprodukten, die innerklinisch transfundiert wurden in beiden Gruppen: 0 (IQR: 0 bis 0)
  • mediane Anzahl an Thrombozytenkonzentraten, die innerklinisch transfundiert wurden in beiden Gruppen: 0 (IQR: 0 bis 1)
  • medianes Volumen an Kristalloiden: 1600 ml in beiden Gruppen

Schlussfolgerung der Autoren:

• Die Gabe von TXA beim Traumapatienten, der blutet oder bei dem eine Blutung vermutet wird, senkt die Sterblichkeit nach 30 Tagen nicht.
• Thrombotische oder andere Komplikationen durch die Gabe von TXA waren gegenüber Placebo nicht vermehrt zu beobachten.
• Möglicherweise profitieren spezielle Subgruppen an Traumapatienten von der TXA-Gabe.

Fazit für die Praxis:

• Im Unterschied zur CRASH-2-Studie ist in der STAAMP-Studie also kein signifikanter Effekt der TXA-Gabe im unselektionierten Kollektiv an Traumapatienten zu sehen.
• Die Aussagekraft der Studie ist sicher durch die relativ geringe Verletzungsschwere und dem geringen Transfusionsbedarf etwas eingeschränkt, da es fraglich erscheint, ob wirklich schwer blutende Patienten eingeschlossen wurden
• einen wirklich deutlichen Nutzen durch die TXA-Gabe hat man nur in der Subgruppe der Patienten im schweren Schock (RR_syst ≤70 mmHg) gesehen
• TXA hat also seinen Stellenwert sicher beim schwer blutenden Patienten oder beim Traumapatienten im schweren Schock. Der breite unreflektierte und unselektionierte Einsatz erscheint in Anbetracht der neuen Ergebnisse eher nicht gerechtfertigt.