Schauen wir heute doch noch mal etwas genauer in die neuen Empfehlungen zum Vorgehen für den „physiologisch schwierigen Atemweg“:
Kornas RL et al. Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management. Anesthesia Analgesia 2020, online
Zum Thema „Metabolische Azidose“ finden sich folgende detaillierten Empfehlungen:
- Patienten mit schwerer metabolischer Azidose haben ein hohes Dekompensationsrisiko aufgrund von Volumendepletion und inadäquater alveolärer Beatmung nach Intubation.
- Bei Patienten mit hoher Minutenbeatmung sollte eine Intubation im Wachzustand in Betracht gezogen werden, um die Spontanatmung aufrechtzuerhalten.
- Erwägen Sie einen Spontanatmungsmodus nach der Intubation bei Patienten mit sehr hohem Atemminutenvolumen.
Abbildung: „Physiological Difficult Airway“ aus einem Vortrag von Michael Bernhard.
Begründung:
- Im Blut gelöstes Kohlendioxid (CO2) wird durch die Alveolarventilation eliminiert. Eine Verringerung des Beatmungsantriebs, neuromuskuläre Insuffizienz (erhöhte Beatmungsbelastung oder verringerte Anstrengung) oder ein erhöhter Totraum führen daher zu einem Anstieg des CO2 und einem verringerten pH-Wert. Diese respiratorische Azidose kann durch eine Verbesserung der alveolären Ventilation korrigiert werden, in der Regel in einer 1:1-Beziehung, wobei eine Verdoppelung der alveolären Ventilation das CO2 um die Hälfte reduziert. Maskbeatmung, NIV oder mechanische Beatmung reduziert schnell die inspiratorische Atemarbeit und überwindet die neuromuskuläre Schwäche, um eine respiratorische Azidose zu korrigieren.
- Schwere metabolische Azidose (z.B. diabetische Ketoazidose, Salicylat- oder Metformin-Intoxikationen) und schwere Laktatazidose überfordern die Atemarbeit um den pH-Wert des Blutes in einem normalen Bereich zu halten. Jede reduzierte ventilatorische Kompensation führt zu einer Spirale der Verschlechterung der Azidose und mündet in einem kardiopulmonaler Herzkreilsaufstillstand.
- Eine Azidose aufgrund einer nicht kompensierten metabolischen Azidose kann besonders lästig sein. Es ist eine Herausforderung, den Beatmungsbedarf des Patienten mit der Kapazität des mechanischen Beatmungsgerätes in Einklang zu bringen, insbesondere während der apnoischen Periode während der Intubationsmanövers.
- Vor der Intubation ermöglicht die Präoxygenierung mit NIV eine Verringerung der Atemarbeit und liefert eine Abschätzung des Beatmungsbedarfs. Ist der Atemminutenvolumen höher, als bei einem passiv atmenden Patienten sicher erreicht werden kann, sollte überlegt werden, sowohl eine Rapid Sequence Intubation als auch eine lang Muskelrelaxierung zu vermeiden. Ein Wachintubation bei einem spontan atmenden Patienten und die Anwendung einer mechanischen Beatmung mit Spontanatmung (d.h. mit Druckausgleich) kann eine Option für ein sicheres Management der Atemwege sein. Die Verwendung eines HF-NC-Systems, das Totraum auswäscht und die Beatmung verbessert, kann zur Verhinderung einer respiratorischen Azidose während der Atemwegssicherung vorteilhaft sein.
- Natriumbikarbonat vor der Intubation bei Patienten mit sehr hoher Atemenminutenvolumen sind umstritten.